Vorstellung des Pflegefachcontrollings

212.000 Berliner*innen sind laut Statistiken pflegebedürftig. Die Versorgung findet häufig über einen Pflegedienst in der Häuslichkeit der Bürger*innen statt. Die Kosten werden über die Pflegekasse getragen. Jedoch reicht die Kostenabdeckung der Pflegekassenleistungen oftmals nicht aus, sodass der Träger der Sozialhilfe den darüberhinausgehenden Hilfebedarf finanziell abdecken muss. So übernimmt bei Sozialhilfeempfänger*innen das Amt für Soziales die weiteren anfallenden Kosten der Hilfe zur Pflege.

Für die Steuerung der Transferausgaben ist in Friedrichshain-Kreuzberg Michael Günther mit seinem Team – dem Pflegefachcontrolling – zuständig. Das Pflegefachcontrolling ist eine Stabstelle im Amt für Soziales. Der Bereich ist direkt bei der Amtsleitung angesiedelt.

Michael Günther ist seit 15 Jahren im Bezirksamt beschäftigt. Er wurde 2010 von außen eingestellt – ein Quereinsteiger sozusagen. „Das gab es damals wesentlich seltener als heute.“ Die Initialzündung zur Einrichtung des Pflegefachcontrollings im Amt für Soziales gab ein Senatsbeschluss zur Transferkostensteuerung in der ambulanten Hilfe zur Pflege im Jahr 2009, um die steigenden Transferausgaben zu untersuchen. Die neu geschaffene Stelle füllte Michael Günther nach und nach mit Leben. Dabei wurden neue Verfahren und Prozesse aufgebaut und implementiert. Oftmals sei Pionierarbeit zu leisten gewesen. „Wir verstehen uns als ein Dienstleister für die Bürger*innen und die Pflegedienste sowie für unsere Kolleg*innen innerhalb des Sozialamtes.“ Mit seiner Arbeit ergänzt das Team des Pflegefachcontrollings die anderen Verwaltungsbereiche innerhalb des Sozialamtes.

Die Leistungen der ambulanten Hilfe zur Pflege richten sich nach dem Sozialgesetzbuch XII. Hier gibt es einen Sozialleistungsanspruch. Diese sozialhilferechtliche Gegebenheit erschwert die Transferkostensteuerung, weil keine notwendigen Leistungen versagt werden können. Das Amt für Soziales übernimmt die Leistungen der ambulanten Hilfe zur Pflege, wenn die vorrangigen Leistungen der Pflegekasse nicht ausreichend sind und die Hilfeempfänger*innen über kein ausreichendes Einkommen oder Vermögen verfügen.

„Das ist hier eine sehr abwechslungsreiche Stelle. Für mich ist das fast eine Leidenschaft – trotz aller Widrigkeiten, die es in der Verwaltung gibt.“ Auch in den anderen Bezirksämtern wurden entsprechende Stellen des Pflegefachcontrollings eingeführt. Die elf Kolleg*innen treffen sich regelmäßig in einer Arbeitsgruppe, um sich überbezirklich über die Entwicklungen und Handlungsmöglichkeiten bei Transferkostensteuerungen auszutauschen.

"Das sehende Auge"

Michael Günther kommt ursprünglich aus dem Harz. Er ist ausgebildeter Krankenpfleger sowie Rettungssanitäter. In diesen Funktionen hat er sowohl in der Klinik als auch im Rettungsdienst gearbeitet. Seinen Zivildienst absolvierte er in einer Suchtklinik. Der Wissensdurst und die Suche nach neuen Herausforderungen führten ihn vor 25 Jahren nach Berlin für ein Studium. Er studierte Soziale Arbeit und Sozialpädagogik. Anschließend arbeitete er als Sozialarbeiter in der Geriatrie und Akutpsychiatrie. Michael Günther ist zudem zertifizierter Gesundheitsmanager. Während der Tätigkeit als Pflegefachcontroller im Amt für Soziales, absolvierte Michael Günther erfolgreich berufsbegleitend ein Masterstudium im „Management im Gesundheitswesen mit Schwerpunkt Betriebswirtschaft“. In seiner Masterarbeit beschäftigte er sich mit dem „Pflegefachcontrolling in der ambulanten Hilfe zur Pflege“.

Im Prinzip geht es für Michael Günther und sein Team um die Transferkostensteuerung der ambulanten Hilfe zur Pflege und die Qualitätssicherung der Versorgung sowie der Prozessoptimierung. Das Pflegefachcontrolling beschäftigt sich mit der Frage, warum die Transferkosten zu hoch sind. Einfache Erklärungsansätze gibt es jedoch nicht. Die Höhe der Transferkosten wird von vielen Faktoren beeinflusst. Das zeigen auch die Ergebnisse aus der Masterarbeit von Michael Günther. Das Pflegefachcontrolling schaut sich die einzelnen Fälle ganz genau an, um herauszufinden, warum die Stückosten in einzelnen Fällen besonders hoch sind. Dazu wertet das Team verschiedene Unterlagen, beispielsweise Gutachten, Arztbriefe und Pflegedokumentationen der Pflegedienste aus. Inhaltlich wird sich sehr ausführlich und kritisch mit dem Umfang des Hilfebedarfes der Hilfeempfänger*innen auseinandergesetzt. Es muss festgestellt werden, ob die Leistungen wirklich erforderlich und notwendig sind.

Einiges könne vom Schreibtisch aus bearbeitet werden, aber die beste Steuerung ist ein Hausbesuch vor Ort in der Häuslichkeit oder Einrichtung der Sozialhilfeempfänger*innen: „Wir sind die sehenden Augen für die Kolleg*innen der Verwaltung des Amtes für Soziales.“ Ohne die Hilfebedarfseinschätzung könne keine Bewilligung für Leistungen ausgesprochen werden.

Unterwegs zu Hausbesuchen

Im Jahr 2024 gab es im Sachgebiet der Hilfe zur Pflege 1.150 ambulante und stationäre Fälle. Für die ambulante Hilfe zur Pflege waren es 512 Fälle, für die das Pflegefachcontrolling für die Steuerung mit zuständig war. Die Ausgaben beliefen sich bei der ambulanten Pflege auf 9,5 Millionen Euro.

Bei der Einzelfallbetrachtung fiele auf, dass vielfach multimorbide Patient*innen im Bezirk zu finden sind, die sowohl körperliche, als auch psychische Pflege sowie Hilfe zur Teilhabe benötigen. Gerade Suchterkrankungen seien weit verbreitet. Auch die Demenzerkrankungen hätten zugenommen. Nicht nur Betagte finden sich im Bezirk unter den Pflegefällen, sondern auch jüngere Menschen. Im Schnitt seien die Pflegefälle jedoch zwischen 60 und 80 Jahre alt. Einige der Pflegebedürftigen seien Hilfebedürftige, die vormals obdachlos waren und nun in sogenannten ASOG-Unterkünften leben. Viele der Patient*innen hätten im Niedriglohnsektor gearbeitet und seien körperlich schweren Tätigkeiten nachgegangen. Häufig seien die Wohnverhältnisse sehr desolat. „Meine Kolleg*innen erleben bei den Hausbesuchen so einiges. Die Wohnungen sind teilweise unaufgeräumt, vermüllt und dreckig.“ Eine Vielzahl der Personen, die betreut werden, hat gar keine Angehörigen mehr. Auch Einsamkeit spiele daher eine große Rolle. „Manchmal sind die Pflegedienste die Einzigen, die noch zu diesen Menschen kommen. Das bedeutet dann jedoch auch ein ganz besonderes Abhängigkeitsverhältnis. Gerade deswegen ist es wichtig, dass wir mit unseren Hausbesuchen regelmäßig vorbeischauen.“ Im Jahr 2024 wurde das Pflegefachcontrolling über die Sachbearbeitung mit ca. 500 Aufträgen zur Hilfebedarfsfeststellung beauftragt. Pro Monat sind die Mitarbeiter*innen zu rund 40 Hausbesuchen im Bezirk unterwegs.

Genaue Prüfungen bei Verdacht auf Leistungsmissbrauch

Bis 2015 arbeitete Michael Günther im Pflegefachcontrolling alleine. Inzwischen besteht der Fachbereich aus zwei Arbeitsgruppen, die er als Leiter selbst konzeptionell entwickelt und aufgebaut hat. Zwei Kolleg*innen kümmern sich um das Thema Leistungsmissbrauch und die Qualitätssicherung.

In Berlin sind rund 750 ambulant tätige Pflegedienste im Einsatz. Das Team prüft hierbei die Leistungserbringung der Pflegedienste, die im Bezirk die Klient*innen betreuen. „Das ist eine sehr tiefgehende Prüftätigkeit. Dabei verschaffen wir uns in unangemeldeten Hausbesuchen ein ausführliches Bild von der Versorgung. Teilweise trifft man die Personen dort in überraschend gutem Zustand an. Wir hatten schon Fälle, in denen eine bettlägerige Person plötzlich ganz agil die Tür geöffnet hat. Diese Menschen haben sich bei der Pflegebedarfsermittlung dann verstellt. Außerdem schauen wir uns die Pflegedokumentation sowie Dienst- und Tourenpläne an und finden da häufig Unstimmigkeiten.“

Die Kolleg*innen dürften sich von den Klient*innen nicht hinters Licht führen lassen und müssten gezielte Fragen stellen, um an die gewünschten Informationen zu kommen. Der Anspruch sei es, die Versorgungsqualität der Pflegedienste im Blick zu behalten und nur notwendige Hilfebedarfe zu empfehlen. „Wir geben Hinweise auf Versorgungoptimierung.“ Das Team geht auch Verdachtsfällen auf Leistungsbetrug nach, beispielsweise, wenn es Hinweise von Bürger*innen oder ehemaligen Mitarbeiter*innen von Pflegediensten gibt. „Wir gehen solchen Hinweisen schnell nach und nehmen diese sehr ernst.“ Es gebe verschiedene Betrugsmaschen. Manchmal würden beispielsweise Leistungen für Hilfeempfänger*innen vom Pflegedienst beim Bezirksamt in Rechnung gestellt, die bereits verstorben seieoder die sich im Krankenhaus oder Urlaub befänden. In wenigen Fällen sind die Delikte der organisierten Kriminalität zuzuordnen. „Wir können Leistungen kürzen, zurückfordern oder auch ganz einstellen.“ Erhärten sich Verdachtsfälle, erstattet das Amt Anzeige bei der Polizei. Bei Betrugsfällen arbeitet das Team eng mit den anderen Bezirksämtern, dem Landeskriminalamt, der Staatsanwaltschaft, dem Zoll, den Pflege- und Krankenkassen, aber auch mit der zuständigen Senatsverwaltung zusammen. Bei aller Kontrollfunktion gebe es eine gewisse Dunkelziffer beim Leistungsmissbrauch. Bei den Hausbesuchen stellen die Kolleg*innen oftmals den Fachkräftemangel in der Pflege fest. „Die Qualität der Versorgung der Pflegedienste lässt manchmal zu wünschen übrig.“ Dennoch leisten die Pflegedienste einen wichtigen Beitrag zu Versorgung von Pflegebedürftigen.

Hilfsbedarfsfeststellung und Beratung

In der Arbeitsgruppe Hilfsbedarfsfeststellung, die seit 2019 existiert, sind vier Mitarbeit*innen beschäftigt. Die Kolleg*innen stellen bei Hausbesuchen pflegebedürftiger Sozialhilfeempfänger*innen im Bezirk den notwendigen und erforderlichen Hilfebedarf fest. Dies geschieht überwiegend durch einen angemeldeten Hausbesuch.

Die Mitarbeiter*innen von Michael Günther gehen mindestens einmal im Jahr in die Haushalte und schauen, ob sich der Zustand der Pflegebedürftigen verbessert oder verschlechtert hat. Ein Hausbesuch dauert in der Regel ein bis zwei Stunden, je nach Fallkomplexität. Zusätzlich ermitteln die Kolleg*innen der Hilfebedarfsfeststellung für nichtversicherte Klient*innen ein Grad der Pflegebedürftigkeit – analog zum Medizinischen Dienst der Pflegekassen.
Ein weiteres Aufgabenfeld ist die pflegefachliche Beratung von nichtversicherten Pflegegeldempfänger*innen, die über Angehörige betreut werden. Das anschließende Gutachten und/ oder Stellungnahme ist Grundlage für Bewilligungen von Leistungen in der ambulanten Hilfe zur Pflege. Das Team berät zudem Pflegebedürftige umfangreich zum Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse, Hilfsmitteln, Verbesserung der Versorgungs- und Wohnform, rechtlichen Vorsorge, Prävention, Rehabilitation, häuslichen Krankenpflege, medizinischer Versorgung und Edukation sowie zu ehrenamtlichen Diensten/Mobilitätsdiensten. „Unser Ziel ist es, eine aktivierende Pflege zu betreiben.“ Die Leistungsberechtigen sollen solange wie möglich selbständig bleiben. Die Mitarbeiter*innen haben dabei neben dem Pflegebedarf immer auch die Transferkosten im Blick und passen nicht notwendige Bedarfe an. „Das ist oft ein Kraftakt und erfordert Fingerspitzengefühl und Überzeugungsarbeit.“

Vielfältige Lebensgeschichten

Die Aufgaben seien immer spannend und einzelfallbezogen. „Die Lebensgeschichten der Personen, die von uns betreut werden, sind extrem unterschiedlich.“ Es brauche daher viel Sensibilität und Professionalität für diese Tätigkeit. Im Team gebe es zudem gemeinsame Fallbesprechungen, um „Last und Frust“ zu teilen. „Wer bei uns arbeitet, muss auch mit Schicksalsschlägen umgehen können.“ Wichtig sei es, menschlich zu bleiben und dennoch klar und fokussiert zur arbeiten. Das Pflegefachcontrolling hat über die Jahre regelmäßig Kostendämpfungen bei den Transferkosten erwirtschaftet und zur Verbesserung der Versorgungsqualität beigetragen. „Ich bin sehr stolz auf mein Team. Wir alle haben einen pflegerischen Grundberuf erlernt, sind hoch qualifiziert und motiviert. Unsere Arbeit ist eine Gemeinschaftsarbeit.“