Rundschreiben I Nr. 21/2005 über Stationäre Krankenhausbehandlung für hilfebedürftige Personen, die nicht nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V von einer Krankenkasse betreut werden

Seit dem 1. Januar 2005 gilt die mit der AOK Berlin abgeschlossene (Rahmen-)Vereinbarung zur zentralen Abrechnung von Leistungen der Krankenhilfe für alle hilfebedürftigen Personen, die nicht nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V von einer gesetzlichen Krankenkasse betreut werden (und auch nicht gesetzlich oder freiwillig versichert sind).

Eine wesentliche Regelung dieser Vereinbarung ist die sukzessive Ausweitung der zentral über die AOK und das Bezirksamt Pankow von Berlin abgerechneten medizinischen Leistungen über die bisher allein erfassten ambulanten Leistungen hinaus auf alle weiteren Leistungen der Krankenhilfe. Mit der Zusatzvereinbarung vom 11./19. Mai 2005 in der aktualisierten Fassung vom 27./30. September 2005 werden – in Abstimmung mit der Senatsverwaltung für Finanzen – die näheren Modalitäten und das landeseinheitliche Verwaltungsverfahren bei der Abwicklung von stationären Krankenhausfällen für die betroffenen Personenkreise geregelt (Vereinbarung ist – aus arbeitsökonomischen Gründen ohne Anlagen 2-5, die auf Anforderung nachgereicht werden können – abgedruckt.)

a) Die Vereinbarung gilt für die stationäre Krankenhausbehandlung von nicht krankenversicherten Hilfeberechtigen, die zu einem der folgenden Personenkreise gehören:

• Leistungsberechtigte nach § 26 b BVG,
• Leistungsberechtigte nach § 40 SGB VIII,
• Leistungsberechtigte nach dem SGB XII oder § 2 AsylbLG, die voraussichtlich nicht länger als 1 Monat im Leistungsbezug stehen werden bzw. Personen, die nur Leistungen nach den §§ 11 Abs. 5 Satz 3 und 33 SGB XII beziehen.

b) Alle im Rahmen der stationären Behandlung erbrachten Leistungen wie auch die Kosten für die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) werden über die Zentrale Abrechnungsstelle beim Bezirksamt Pankow von Berlin abgerechnet, die bisher schon für die zentrale Abrechnung der ambulanten Krankenhilfe zuständig war. Nicht über die AOK abgerechnet werden dagegen Fahrtkosten (für Transporte z.B. durch die Feuerwehr) oder Rehabilitationsmaßnahmen, die wie bisher durch die Leistungsbehörden selbst abzurechnen sind.

c) Die Vereinbarung tritt für Krankenhausaufnahmen ab dem 15.Oktober 2005 in Kraft. Alle Berliner Krankenhäuser wurden von SenGesSozV über das neue Verfahren informiert.

Es erfolgt eine einzelfallbezogene Anmeldung auf der Grundlage eines standardisierten Meldeverfahrens:

Bei Eingang einer Aufnahmeanzeige / Unabweisbarkeitsbescheinigung oder Verlegungsanzeige eines Krankenhauses oder einer ärztlichen Verordnung der Krankenhausbehandlung wird der Fall – nach Prüfung und Feststellung der Anspruchsberechtigung gemäß Ziff. 2 – mittels der formalisierten Meldung über eine Krankenhausbehandlung (Vordruck Soz III D 3 ) an die AOK Berlin übermittelt. Aufnahmeanzeige bzw. Verordnung sind als Anlage beizufügen. Aufgrund dieser Meldung übernimmt die AOK Berlin die Durchführung und Abrechnung der Krankenhausbehandlung.

Zur Meldung über eine Krankenhausbehandlung ist ausschließlich der Vordruck Soz III D 3 zu verwenden. Die Leistungsbehörden müssen dabei sicherstellen, dass die im Vordruck angegebenen Daten vollständig und korrekt sind.

Das Institutionskennzeichen, das obligatorisch bei jeder Meldung anzugeben ist, wird – sofern noch nicht vorhanden – auf Anforderung durch die

p(. Sammel- und Verteilungsstelle IK (SVI) der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen

p(. Alte Heerstraße 111

p(. 53757 Sankt Augustin

p(. Tel. 02241-2311275

vergeben.

Ein Datum für die Beendigung der Leistungsberechtigung ist nur einzutragen, wenn dieses in einem konkreten Einzelfall unzweifelhaft feststeht.

In der Rubrik „Raum für zusätzliche Hinweise“ sind formale oder inhaltliche Bemerkungen einzutragen, die für die AOK bezüglich der Entscheidung hinsichtlich der Erteilung einer Kostenübernahme von Bedeutung sein könnten, wie z.B. ein evtl. vorangegangenes erfolgreiches Widerspruchsverfahren, das Vorliegen einer Traumatisierung oder ggf. Erkenntnisse über das Vorliegen einer bereits wiederholt attestierten Erkrankung.

Der / Die Leistungsempfänger/in erhält von der AOK einen Bescheid (Kostenübernahmeerklärung bzw. -ablehnung) einschließlich einer standardisierten Rechtsbehelfsbelehrung, aus der hervorgeht, dass ein Widerspruch bei der zuständigen Leistungsbehörde eingelegt werden kann. (Die Widerspruchsfrist gilt auch als gewahrt, wenn der Widerspruch bei der AOK Berlin eingelegt wird.)

Das Land Berlin, hier vertreten durch die fachlich zuständigen Leistungsbehörden, ist vertraglich verpflichtet, die AOK Berlin unter Beachtung der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen zu unterstützen, indem zur Durchführung von Überprüfungen erforderliche Informationen bereitgestellt bzw. Unterlagen innerhalb der von der AOK Berlin gesetzten Frist übersandt werden.

Treten während eines Krankenhausaufenthaltes Änderungen hinsichtlich der Zuständigkeit oder der Zugehörigkeit zum Personenkreis ein, erfolgt seitens der AOK keine Aufsplittung der Rechnung, so dass der zum Zeitpunkt der Einweisung zuständigen Leistungsbehörde die gesamte Dauer der begonnenen Krankenhausbehandlung zugerechnet wird. Einzige Ausnahme stellt der Eingang einer Verlegungsanzeige dar, die eine neuerliche Meldung an die AOK zur Folge hat, so dass den veränderten Gegebenheiten in diesen Fällen Rechnung getragen werden kann.

Die AOK prüft von Amts wegen, ob eine medizinische Begutachtung durch den MDK Berlin-Brandenburg angezeigt ist. Medizinische Begutachtungen können im Rahmen dieser Vereinbarung ausschließlich durch den MDK erfolgen und deren Kosten werden getrennt (d.h. außerhalb der Verwaltungskostenpauschale) verrechnet.

Die Einbeziehung eines stationären Krankenhausfalls in das zentrale Abrechnungsverfahren ist daher nur unter der Voraussetzung möglich, dass eine ggf. erforderliche medizinische Begutachtung durch den MDK erfolgt.

• Da es sich bei der von der AOK im Rahmen dieser Vereinbarung wahrgenommenen Tätigkeit um ein Auftragsgeschäft handelt (mit dem Land Berlin, vertreten durch die für Soziales zuständige Senatsverwaltung, als Auftraggeber und der AOK als Auftragnehmer), muss auf Grund der für derartige Auftragsangelegenheiten allgemein geltenden Bestimmungen der Sozialgesetzgebung ein Teil der damit zusammenhängenden Aufgaben in der eigenverantwortlichen Zuständigkeit des Auftraggebers, also der Leistungsbehörden verbleiben. Hierzu zählen:
• die Durchführung von Widerspruchs- und ggf. Rechtsstreitverfahren sowie
• die Geltendmachung von Ersatz-, Erstattungs- und Rückforderungsansprüchen.

Allerdings wurde mit der AOK vereinbart, dass sie die zuständige Leistungsbehörde dabei unterstützt, indem sie ihr zu diesem Zweck den Verwaltungsvorgang einschließlich der vorliegenden medizinischen Gutachten des MDK übermittelt.

• Für die Durchführung von Widerspruchsverfahren gilt insbesondere Folgendes:

Der Widerspruch kann sowohl bei der Leistungsbehörde als auch bei der AOK eingelegt werden, für den/die Widerspruchsführer/in besteht insoweit Wahlfreiheit. Bei Einlegung des Widerspruchs bei der AOK leitet diese den Widerspruch dem zuständigen Leistungsträger zu, da dieser aus den o. g. Gründen formalrechtlich für die Entscheidung über den Widerspruch zuständig ist. Bei Eingang eines Widerspruchs sollte zunächst geprüft werden, ob er allein auf Grund von nicht medizinischen Umständen (wie z.B. der fehlenden materiellrechtlichen Anspruchsberechtigung nach einem der unter Ziffer 2 genannten Leistungsgesetze) abschließend und ohne Beteiligung der AOK entschieden werden kann. Betrifft die Anfechtung dagegen Entscheidungen, die im Erstverfahren von der AOK und / oder dem MDK getroffen wurden, so soll die Leistungsbehörde bei der AOK unter Berücksichtigung der Widerspruchsbegründung eine Stellungnahme erbitten. Bleibt die AOK bei ihrer Ablehnung, teilt sie dies dem Leistungsträger schriftlich mit und fügt alle medizinischen Unterlagen bei. Die weitere Widerspruchsbearbeitung und insbes. die Erteilung des zurückweisenden Widerspruchsbescheids obliegt der Leistungsbehörde. Stimmt die AOK dagegen der Widerspruchsbegründung zu, teilt sie dies ebenfalls der Leistungsbehörde schriftlich mit. Sofern der Widerspruch aus anderen Gründen nicht zurückgewiesen werden muss, erteilt die Widerspruchsbehörde einen Abhilfebescheid und beauftragt die AOK erneut mittels des unter Ziffer 3 genannten Anmeldevordrucks zur Kostenübernahme von stationärer Krankenhausbehandlung, wobei unter „Raum für besondere Hinweise“ das vorangegangene Widerspruchsverfahren und der erteilte Abhilfebescheid zu erwähnen sind.

• Ergeben sich Anzeichen für das Vorliegen eines Drittverschuldens, fordert die AOK Berlin im Auftrag der zuständigen Leistungsbehörde einmalig beim Leistungsempfänger/bei der Leistungsempfängerin einen Unfallfragebogen an und fügt diesen im Fall der Rückreichung des Unfallfragebogens dem Verwaltungsvorgang bei. Die zuständige Leistungsbehörde erhält eine Kopie der Anforderung. Bleibt ein Rücklauf aus, muss die Leistungsbehörde ggf. selbst tätig werden.

Wie in Ziffer 6a beschrieben, ist die im Einzelfall für die Gewährung der Leistungen nach dem jeweiligen Leistungsgesetz zuständige Leistungsbehörde weiterhin dafür zuständig, auf Grundlage der von der AOK übermittelten Unterlagen z.B. bei ursprünglich überhöhter Rechnung Rückforderungsansprüche gegenüber dem Krankenhaus geltend zu machen.

Da die ursprüngliche Krankenhausrechnung durch die Zentrale Abrechnungsstelle beim Bezirksamt Pankow beglichen und von dort der AOK Berlin auf der Grundlage der (überhöhten) Rechnung Verwaltungskosten erstattet worden sind, muss bei der Geltendmachung der Rückforderung sichergestellt werden, dass der Rückfluss des zu viel geleisteten Anteils der ursprünglichen Rechnung in den Haushalt der Zentralen Abrechnungsstelle und die Rückforderung der zu viel gezahlten Verwaltungskostenpauschale gewährleistet sind.

Zu diesem Zweck ist der Vordruck Soz III D 19 (aufrufbar über das Formularcenter als “Durchschreibesatz” mit insgesamt 3 Blättern) vollständig ausgefüllt an den Leistungserbringer zu senden, gegenüber dem die Rückforderung geltend zu machen ist. Eine Kopie des vollständig ausgefüllten Vordrucks ist zeitgleich an die Zentrale Abrechnungsstelle beim Bezirksamt Pankow zu senden, damit dort der Zahlungseingang überwacht werden kann sowie nach Erfüllung der Rückforderung auch die zu viel gezahlte Verwaltungskostenpauschale von der AOK Berlin zurückt gefordert werden kann.

Die Information der Zentralen Abrechnungsstelle beim Bezirksamt Pankow ist zwingend sicherzustellen, damit dem Land Berlin keine Schäden durch entgangene Rückforderungen entstehen.

• §§ 47 ff. SGB XII
• §§ 1 ff. AsylbLG
• Vereinbarung gem. § 264 Abs. 1 SGB V mit der AOK
• Zusatzvereinbarung vom 11./19. Mai 2005 in der aktualisierten Fassung vom 27./30. September 2005