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Vom Antrag zur Leistung – Das Gesamtplanverfahren

Die Grafik zeigt den Kreislauf des Eingliederungshilfeverfahrens mit den Schritten: 1. Beratungsgespräch und Antrag 2. Formales Assessment: Prüfen der Zuständigkeit und der Voraussetzungen 3. Teilhabeassessment mit den Teilschritten Gutachten (sozialmedizinisch und ggf. psychologisch), Bedarfsermittlung mit dem TIB (Teilhabeinstrument Berlin), Gesamtplankonferenz (optional) 4. Ziel- und Leistungsplanung 5. Feststellung/Realisierung der Leistung (Bescheid) 6. Gegebenenfalls Rechtsmittelverfahren (Widerspruch gegen Bescheid) 7. Begleitung im Leistungszeitraum: Rechnungsprüfung und Leistungserbringung 8. Evaluation
Grafische Übersicht zum Gesamtplanverfahren
Bild: SenIAS

Das Gesamtplanverfahren in der Eingliederungshilfe nach § 117 SGB IX ist das Verwaltungsverfahren, mit dem die Wünsche der leistungsberechtigten Menschen mit Behinderungen aufgenommen und die Ziele sowie der individuelle Bedarf an Teilhabeleistungen ermittelt werden. In Berlin ist das Gesamtplanverfahren als ein Verfahrenskreislauf konzipiert, in dem die einzelnen Schritte von der Antragsstellung über die Umsetzung der Leistung bis hin zur Evaluation beschrieben werden.

Die Vorstellungen und Bedürfnisse der Menschen mit Behinderungen stehen dabei im Vordergrund. Der gesamte Prozess wird vom Teilhabefachdienst Eingliederungshilfe der sozialen Bezirksämter gemeinsam mit der antragstellenden Person durchgeführt.

1. ANTRAGSTELLUNG bzw. ERSTES BERATUNGSGESPRÄCH

Die Voraussetzung für eine Leistung der Eingliederungshilfe ist immer eine Antragstellung.

Was/Warum?
Wenn ein Mensch mit Behinderungen Leistungen der Eingliederungshilfe benötigt, muss er einen Antrag stellen. Es kann aber auch erst einmal eine ausführliche Beratung in Anspruch genommen werden. Für die Beratung sind die Teilhabefachdienste der sozialen Bezirksämter zuständig. Diese können auch bei der Antragstellung unterstützen.

Wer?
  • Antragsteller:in und ggf. Vertrauensperson(en)
  • Teilhabefachdienst
Links/ Dokumente

2. FORMALES ASSESMENT: Prüfen der Zuständigkeit und der Voraussetzungen

Im formalen Assessment werden vor allem zwei Prüfungen vorgenommen:

1) Prüfung der Zuständigkeit

Wenn ein Antrag auf Leistungen beim Teilhabefachdienst gestellt wird, muss immer die Zuständigkeit geprüft werden.

Was/Warum?
Der Teilhabefachdienst klärt deswegen, wer die beantragte Leistung tatsächlich prüfen muss, wer also zuständig ist. Da es verschiedene Rehabilitationsträger gibt, übernimmt entweder der Teilhabefachdienst die beantragte Leistung ODER ein anderer Rehabilitationsträger. Diese Klärung ist die Prüfung der Zuständigkeit. Falls der Teilhabefachdienst nicht zuständig ist, schickt er den Antrag an die zuständige Behörde weiter. Der leistungsberechtigte Mensch wird informiert und muss selbst nichts veranlassen.

Wer?
  • Der Teilhabefachdienst

2) Prüfung weiterer Voraussetzungen

Wenn der Teilhabefachdienst zuständig ist, prüft er weitere Voraussetzungen für die Gewährung einer Leistung der Eingliederungshilfe.

Warum?
Es kann sein, dass der leistungsberechtigte Mensch einen eigenen Beitrag leisten muss oder sogar die gesamte Hilfe selbst bezahlen kann. Es wird also geprüft, ob vorhandenes Einkommen und Vermögen eingesetzt werden muss oder nicht. Außerdem prüft der Teilhabefachdienst, ob eventuell ein Anspruch auf Leistungen zum Leben (also z.B. Grundsicherung oder Arbeitslosengeld 2) besteht.

Wer?
  • Teilhabefachdienst (Leistungskoordination)

3. TEILHABEASSESSMENT: Ermittlung und Feststellung des Bedarfs

Im Verfahrensschritt Teilhabeassessment prüft der Teilhabefachdienst, ob eine Behinderung im Sinne des Gesetzes vorliegt und die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft beeinträchtigt ist. Dazu gehören die drei Schritte:
  1. Gutachten
  2. Bedarfsermittlung mit dem TIB
  3. Gesamtplankonferenz (optional)

1) Gutachten

Zur Prüfung des Antrags wird auch ein Gutachten (sozialmedizinisch und ggf. psychologisch) benötigt.

Was/Warum ?
Die medizinische/ psychologische Diagnose ist die Grundlage für die Suche nach Leistung(en). Der Teilhabefachdienst fordert das Gutachten beim Medizinischen Fachdienst (des Gesundheitsamtes) an; die Antragsteller:in wird dann zu einem Gespräch eingeladen. Für das Gutachten muss es ein persönliches Gespräch mit dem leistungsberechtigten Menschen geben. Dazu wird vom medizinischen Dienst oder eben vom Gutachter oder der Gutachterin eine Einladung verschickt. Wenn das Gutachten erstellt ist, wird es an den Teilhabefachdienst geschickt.

Wer?
  • Antragsteller:in & ggf. Vertrauensperson(en)
  • Teilhabefachdienst
  • Medizinischer Fachdienst

2) Bedarfsermittlung mit dem TIB- Teilhabeinstrument Berlin

Wenn das Gutachten vorliegt, findet das Gespräch mithilfe des Teilhabeinstrumentes Berlin, kurz TIB statt.

Was/Warum?
Im TIB Gespräch besprechen die leistungsberechtigte Person, ggf. eine oder weitere Personen des Vertrauens gemeinsam mit dem Teilhabefachdienst die Wünsche und Teilhabebedarfe. Es werden Teilhabeziele vereinbart und überlegt, welche Leistung(en) passen könnte(n). Der leistungsberechtigte Mensch kann in der Regel auswählen, wo das Gespräch stattfinden soll. Das kann in der eigenen Wohnung/Wohngemeinschaft oder aber an anderen Orten, z.B.in den Räumen des Teilhabefachdienstes sein.

Wer?
  • Antragsteller:in & ggf. Vertrauensperson(en)
  • Teilhabefachdienst
Links/ Dokumente

Teilhabeinstrument Berlin (TIB)

PDF-Dokument (2.1 MB)

3) Gesamtplankonferenz

Nach dem TIB Gespräch kann eine Gesamtplankonferenz stattfinden.

Was/Warum?
Eine Gesamtplankonferenz kann nur stattfinden, wenn der leistungsberechtigte Mensch zustimmt. Insbesondere dann, wenn mehrere Leistungen in Frage kommen, ist es sinnvoll, eine Gesamtplankonferenz durchzuführen. Dazu kommen der leistungsberechtigte Mensch, andere Kostenträger und der Teilhabefachdienst zusammen und beraten gemeinsam. Es wird festgelegt, welche Leistungen gewährt werden sollen und auch, wer sie erbringt. Der leistungsberechtigte Mensch kann auch selbst eine Gesamtplankonferenz beantragen, aber der Teilhabefachdienst darf auch ablehnen, wenn er die Konferenz nicht für nötig hält. Er muss seine Ablehnung aber begründen.

Die Fachkraft für die Teilhabeplanung lädt andere Kostenträger, den medizinischen Fachdienst, Leistungsberechtigte und andere Beteiligte zur Gesamtplankonferenz ein.
Auch wenn keine Gesamtplankonferenz stattfindet, muss natürlich ein Leistungserbringer gefunden werden. Dazu macht der Teilhabefachdienst Vorschläge, die Auswahl erfolgt jedoch durch den leistungsberechtigten Menschen. Er kann auch selbst einen Wunsch oder eine Idee für einen geeigneten Leistungserbringer einbringen.

Wer?
  • Antragsteller:in und ggf. Vertrauensperson(en)
  • Teilhabefachdienst
  • ggf. weitere Kostenträger/ Reha-Träger
  • medizinischer Fachdienst

4. ZIEL- UND LEISTUNGSPLANUNG

Wenn der oder die Leistungserbringer gewählt sind, findet das Gespräch zur Ziel- und Leistungsplanung statt.

Was/Warum?
Wenn die Bedarfsermittlung mit dem TIB ergibt, dass eine Leistung der Eingliederungshilfe (Assistenzleistungen im Wohnen, Werkstatt o.a.) erforderlich ist, wird zunächst ein geeigneter Leistungserbringer gesucht. Hierbei sollen die Wünsche der leistungsberechtigten Menschen berücksichtigt werden. In der Regel wird der Teilhabefachdienst in Frage kommende Leistungserbringer vorschlagen und der leistungsberechtigte Mensch trifft die Auswahl. Ist ein Leistungserbringer ausgewählt, findet die Ziel- und Leistungsplanung statt. Nun setzen sich die* Fachkraft des Teilhabefachdienstes und die leistungsberechtigte Person mit dem oder den gewählten Leistungserbringern* zusammen. Auch hier kann – wie schon im TIB-Gespräch- eine (oder mehrere) Vertrauensperson(en) hinzugezogen werden. In diesem Gespräch werden auf der Grundlage der Ergebnisse der Bedarfsermittlung (also alles, was im TIB erfasst wurde) gemeinsam abschließend festgelegt, welche Teilhabeziele erreicht werden sollen und welche konkreten Leistungen der leistungsberechtigte Mensch dafür von den Leistungserbringern erwarten kann. Das Ergebnis wird von der Fachkraft des Teilhabefachdienstes im Formular der Ziel- und Leistungsplanung dokumentiert. Selbstverständlich erhält der leistungsberechtigte Mensch ein Exemplar des Formulars und auch die Leistungserbringer können eine Kopie erhalten, wenn die/ der Antragsteller:in damit einverstanden ist. Die Ergebnisse der Ziel- und Leistungsplanung sind die Grundlage für den Leistungsbescheid. Gegen diesen Bescheid kann Widerspruch eingelegt werden.

Wer?
  • Antragsteller:in und ggf. Vertrauensperson(en)
  • Teilhabefachdienst
  • Leistungserbringer
  • Akteure Sozialraum

Links/ Dokumente

Gesamtplanverfahren Ziel- und Leistungsplanung

PDF-Dokument (2.3 MB)

5. REALISIERUNG DER LEISTUNG

Das Ergebnis der Ziel- und Leistungsplanung ist die Grundlage für die Bewilligung der Leistung (Hilfe). Dazu wird ein schriftlicher Bescheid erstellt.

Was/Warum?
Der Bescheid gibt an, welche Art von Hilfe bewilligt wird. Der Bescheid muss auch bestimmen, wieviel Leistung in welchem Zeitraum bewilligt wird (wie viele Stunden, welche Leistungsgruppe, usw.). Mit dem Bescheid soll auch der sogenannte Gesamtplan verschickt werden. Das ist der Plan, mit dem der leistungsberechtigte Mensch nachvollziehen kann, was seit der Antragstellung passiert ist. Dieser Plan ist gesetzlich vorgeschrieben. Die Leistungskoordination des Teilhabefachdienstes erstellt und versendet den Bescheid. Er informiert auch die Leistungserbringer mit einer Kostenübernahme über die bewilligte Leistung.

Wer?
  • Teilhabefachdienst (Leistungskoordination) an Antragsteller:in

6. RECHTSMITTEL

Wenn die leistungsberechtigte Person mit dem Inhalt des Bescheides nicht einverstanden ist, kann sie dagegen Widerspruch eingelegen.

Was/Warum?
Widerspruch gegen einen Bescheid einzulegen bedeutet, dass die Entscheidung über die Leistungen nochmal überprüft werden muss. Deswegen ist es sinnvoll, auch den Widerspruch zu begründen. Der Widerspruch muss schriftlich oder zur Niederschrift eingereicht werden. Das bedeutet entweder formuliert die leistungsberechtigte Person den Widerspruch selbst oder erklärt ihr Anliegen dem Teilhabefachdienst, der den Widerspruch dann schriftlich aufnimmt. Widersprüche werden gemeinsam von der Leistungskoordination und der Teilhabeplanung bearbeitet. Wenn der Bescheid nur einen Schreib- oder Berechnungsfehler enthält und deswegen Widerspruch eingelegt wurde, kann das meistens ganz einfach und schnell bearbeitet werden.

Wer?
  • Antragsteller:in und ggf. Teilhabefachdienst

7. BEGLEITUNG IM LEISTUNGSZEITRAUM - – Leistungserbringung und Rechnungsprüfung

Der Leistungszeitraum wird im Bescheid festgelegt. Wenn die Leistung bewilligt ist (Bescheid), kann die Hilfe durch den/die gewählten Leistungserbringer beginnen.

Was/Warum?
Im Leistungszeitraum werden vom Leistungserbringer Rechnungen erstellt, die vom Teilhabefachdienst geprüft und bezahlt werden. Damit hat der leistungsberechtigte Mensch in der Regel keine Berührungspunkte. Nur bei Unklarheiten fragt der Teilhabefachdienst ggf. nach.
Wenn es für den leistungsberechtigten Menschen im Leistungszeitraum Veränderungen oder Probleme mit der Hilfe gibt, steht dafür der Teilhabefachdienst als Ansprechpartner zur Verfügung (z.B.: Hilfe ist nicht ausreichend oder wird nicht mehr benötigt; Konflikte treten auf, usw.)

Wer?
  • Teilhabefachdienst

8. EVALUATION

Was/Warum?
Wenn der Leistungszeitraum endet, muss vom Leistungserbringer ein Bericht erstellt werden, der vom Teilhabefachdienst gemeinsam mit dem leistungsberechtigten Mensch ausgewertet wird.
Also z.B.:
Was ist im Leistungszeitraum passiert?
War die Leistung hilfreich?
Konnten die Teilhabeziele erreicht werden?

Wer?
  • Antragsteller:in und ggf. Vertrauensperson(en)
  • Teilhabefachdienst