Vereinbarung AOK - gem. § 264 Abs. 1 SGB V zwischen dem Land Berlin und der AOK Berlin

Die vorgenannten Vertragsbeziehungen werden über den 31. Dezember 2004 hinaus fortgeführt mit der Maßgabe, dass die bisherigen Regelungen weitergelten, soweit nachfolgend nichts Abweichendes geregelt wird. Der Personenkreis nach § 276 Lastenausgleichsgesetz (LAG) ist von dieser Vereinbarung aufgrund zwischenzeitlich erfolgter bundesgesetzlicher Änderung ausgenommen.

(1) Die Parteien haben das gemeinsame Ziel, die bisherige erfolgreiche Zusammenarbeit fortzusetzen und darüber hinaus auch auf weitere Leistungsbereiche im Rahmen der Aufgabenübernahme nach § 264 Abs.1 SGB V durch die AOK Berlin auszuweiten. Hierzu werden sie gemeinsam im Rahmen der jeweiligen Zuständigkeit und Fachkompetenz die erforderlichen infrastrukturellen Rahmenbedingungen schaffen, damit kurzfristig, jedenfalls aber im Laufe des Jahres 2005, folgende zusätzliche Leistungen in die Aufgabenerfüllung einbezogen werden können:

• Ambulante ärztliche Leistungen (soweit bisher nicht vereinbart);
• Zahnersatz;
• Kieferorthopädische Behandlung;
• Hilfsmittel (ohne Wertobergrenze)
• Krankenhausleistungen;
• Kuren und Rehabilitationsmaßnahmen;
• Psychotherapien;
• Krankentransportkosten;
• Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaftshilfe
• sonstige Leistungen der Krankenhilfe nach Maßgabe einschlägiger leistungsrechtlicher Anspruchsgrundlagen.

(2) Die Übernahme der Aufgabenerfüllung in den in Absatz 1 genannten Bereichen wird durch die Vertragsparteien rechtzeitig im Wege ergänzender Vereinbarungen gesondert schriftlich festgelegt. Die Schaffung infrastruktureller Rahmenbedingungen durch die AOK Berlin macht voraussichtlich Investitionen in Höhe von ca. 150.000 Euro erforderlich. Der AOK Berlin werden Kosten bis zu einer Höhe von 150.000 Euro erstattet, falls das Land Berlin, vertreten durch die für Soziales zuständige Senatsverwaltung, die Vereinbarung vorzeitig einseitig wegen des Vorliegens eines in § 59 Absatz 1 Satz 1 SGB X genannten Tatbestands kündigen muss und die AOK Berlin den Nachweis führt, dass sie investive Ausgaben in Höhe des geforderten Erstattungsbetrages allein deshalb leisten musste, um das mit dem Land Berlin vereinbarte Abrechnungsverfahren kassenseitig durchführen zu können.

(3) Die Parteien sind sich bereits jetzt darüber einig, dass die Abrechnung aller in Berlin angefallener Leistungen weiterhin zentral über eine einzige Abrechnungsstelle erfolgen wird.

Die Zugehörigkeit zum leistungsberechtigten Personenkreis wird wie bisher (mit Ausnahme der nach dem PrVG begünstigten Personen) nicht über einen elektronischen Ausweis (Chipkarte in Anlehnung an die Krankenversicherungskarte), sondern über einen in Papierform ausgegebenen Behandlungsausweis dokumentiert.

(1) Für die Aufgabenerfüllung im Sinne dieser Vereinbarung werden der AOK Berlin seitens des Landes Berlin Verwaltungskosten in Höhe von 5 v.H. der jährlichen Leistungsaufwendungen für den Personenkreis nach § 264 Abs.1 SGB V erstattet. Diese Verwaltungskostenpauschale beinhaltet alle vertraglich vereinbarten Leistungen der AOK Berlin mit Ausnahme der vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse vorgenommenen Begutachtungen, die gesondert erstattet werden.

(2) Die Durchführung von Widerspruchs-, Rechtsstreit- und Regressverfahren obliegt den zuständigen Leistungsbehörden und ist nicht Gegenstand des mit dieser Vereinbarung geregelten Auftragsgeschäfts.

(3) Die AOK Berlin legt dieser Vereinbarung die Feststellung zu Grunde, dass der Verwaltungskostenersatz in Höhe von 5 v.H. nur dann kostendeckend ist, wenn die Aufgabenerfüllung auf die weiteren Leistungsarten nach § 2 ausgeweitet wird. Können im Jahr 2005 nicht zumindest die Krankenhausfälle in den Leistungsumfang einbezogen werden, gelten rückwirkend ab 01. Januar 2005 und bis zu einer Neuregelung die Regelungen in Ziffern VI. Nummern 24 bzw. 25 der grundlegenden Vereinbarungen mit der für Jugend bzw. mit der für Soziales zuständigen Senatsverwaltung vom 06. März 1992. Dies gilt jedoch nicht, wenn die Gründe hierfür ausschließlich von der AOK Berlin zu vertreten waren, etwa weil entgegen bestehender Absprachen die kassenseitigen informationstechnischen Voraussetzungen nicht termingerecht geschaffen werden konnten.

(1) Diese Vereinbarung kann frühestens zum Ablauf des Jahres 2007 gekündigt werden. Die Kündigungsfrist beträgt ein Jahr zum Ende eines Kalenderjahres.

(2) Abweichend von Absatz 1 kann die Vereinbarung im Fall von § 4 Absatz 3 Satz 2 frühestens zum 1. April 2006 mit einer vierteljährlichen Kündigungsfrist gekündigt werden.

Die Zusatzvereinbarung über die Versorgung von Pflegeheimbewohnern in denjenigen ehemaligen Krankenheimen, die an der Rahmenvereinbarung der Krankenkassenverbände, KV Berlin, BKG und VPK zur medizinischen Versorgung vom 26. März 1998 teilnehmen, gilt mit der Maßgabe fort, dass neben den Verwaltungskosten nach § 4 Abs. 1 dem Land Berlin für das durch einen Dritten durchgeführte Controllingverfahren keine zusätzlichen Kosten in Rechnung gestellt werden.

Sollten Bestimmungen dieser Vereinbarung ganz oder teilweise nicht rechtswirksam oder nicht durchführbar sein oder werden, soll dadurch die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen dieser Vereinbarung nicht berührt werden. Dasselbe gilt für den Fall einer Regelungslücke. Anstelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmungen der Vereinbarung bzw. zur Ausfüllung der Lücke soll eine erforderliche und angemessene Regelung gelten, die dem Willen der Vereinbarungspartner sowie dem Sinn und Zweck der Vereinbarung entsprechen würde, sofern die Vereinbarungsparteien dies bei Abschluss der Vereinbarung bedacht hätten.

Berlin, den 21. Dezember 2004

Dr. Heidi Knake-Werner
für die Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz
zugleich handelnd für die Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Sport

Rolf D. Müller
für die AOK Berlin – Die Gesundheitskasse

• Rundschreiben I Nr. 21/2005
• Ergänzende Vereinbarung über die Durchführung und Abrechnung von Krankenhausfällen der Vereinbarung gemäß § 264 SGB V