Modul 08 zum Rundschreiben Soz Nr. 09/2015

Kurzzeitpflege nach § 61 Absatz 2 SGB XII in Verbindung mit § 28 Absatz 1 Nummer 7 SGB XI kommt grundsätzlich in Betracht, wenn die häusliche Versorgung nicht gesichert ist, und auch teilstationäre Pflege nicht ausreicht. Das kann für eine Übergangszeit zutreffen, beispielsweise nach dem Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung, oder in einer sonstigen Krisensituation der Fall sein.

Leistungen zur zeitweiligen Entlastung der Pflegeperson nach § 65 Absatz 1 Satz 2 SGB XII sind zu gewähren, wenn die Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen die Pflege nicht durchführen kann (entspricht der Verhinderungspflege nach§ 39 SGB XI ).

Leistungen kommen in Betracht für Personen, die

1. nicht pflegeversichert sind (auch sog. Chipkartenfälle nach § 264 SGB V ) oder
2. die Wartezeit für Leistungen der Pflegeversicherung von zwei Jahren noch nicht erfüllt haben (§ 33 Absatz 2 SGB XI ) oder
3. nicht erheblich pflegebedürftig sind (Pflegestufe 0) und nicht die Voraussetzungen des § 45a SGB XI wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz erfüllen oder
4. ergänzende Hilfe benötigen, weil die erforderlichen Aufwendungen nicht in vollem Umfang von der Pflegekasse gedeckt werden oder die kalenderjährlichen Ansprüche nach dem SGB XI ausgeschöpft sind.

Vorrangig sind die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI sowie die Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson nach § 39 SGB XI in Anspruch zu nehmen.

Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird neben den unter Ziffer 1. – Allgemeines – genannten Gründen von den Pflegekassen auch bei vorübergehender Verhinderung der Pflegeperson, beispielsweise wegen Urlaubs, gewährt. Versicherte müssen daher sowohl die Kurzzeitpflege als auch die Verhinderungspflege nach dem SGB XI ausgeschöpft haben, bevor sie Leistungen zur Entlastung der Pflegeperson nach § 65 Absatz 1 Satz 2 SGB XII in Anspruch nehmen können. Es ist auch möglich, 50 v. H. des Leistungsbetrages für die Versorgung in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege für die Verhinderungspflege einzusetzen.

Der Anspruch auf Kurzzeitpflege gegenüber der Pflegekasse ist grundsätzlich auf vier Wochen je Kalenderjahr beschränkt. Der Zeitraum verlängert sich jedoch auf bis zu acht Wochen im Kalenderjahr, wenn der nicht in Anspruch genommene Leistungsbetrag der Verhinderungspflege für die Versorgung in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege verwendet wird. Der Zeitraum muss nicht zusammenhängend in Anspruch genommen werden.

Im Rahmen der Kurzzeitpflege übernehmen die Pflegekassen Aufwendungen für die Pflege, die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege bis zum gesetzlichen Höchstbetrag je Kalenderjahr (siehe Leistungsbeträge im Hauptteil, Abschnitt I, Ziffer 2.1.8.).

Bei Notwendigkeit einer Kurzzeitpflege wegen Wohnungssanierung/-modernisierung besteht eine Kostenübernahmepflicht des Vermieters.

Wenn die Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist, übernimmt die Pflegekasse nach § 39 SGB XI im Rahmen der Verhinderungspflege die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr. Außerdem ist der Anspruch kalenderjährlich gedeckelt (siehe Leistungsbeträge im Hauptteil, Abschnitt I, Ziffer 2.1.8.).

Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson die pflegebedürftige Person vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

Die Ersatzpflege kann ambulant in der Häuslichkeit oder in einer stationären Einrichtung (auch Einrichtungen, die nicht zur Pflege gem. § 72 SGB XI zugelassen sind) erbracht werden. Zu beachten ist allerdings, dass hier ausschließlich die pflegebedingten Aufwendungen von der Pflegekasse übernommen werden. Bei einem nicht ausdifferenzierten Tagessatz der Einrichtung werden daher maximal 80 v. H. des Tagessatzes übernommen. Eine stundenweise Inanspruchnahme der Verhinderungspflege insbesondere in der Häuslichkeit ist ebenfalls möglich.

Für die ersten acht Wochen einer Kurzzeitpflege und für die ersten sechs Wochen einer Verhinderungspflege je Kalenderjahr wird ein bisher gewährtes Pflegegeld zur Hälfte weitergezahlt (§ 37 Absatz 2 Satz 2 SGB XI ). Dieses Pflegegeld wird jedoch nicht auf ergänzende Leistungen der Kurzzeitpflege und Leistungen zur zeitweiligen Entlastung der Pflegeperson nach dem SGB XII angerechnet (siehe Rundschreiben II Nr. 06/2012).

Wenn die Leistungen der Pflegekasse für die Verhinderungs- und/oder Kurzzeitpflege ausgeschöpft sind und der oder die Pflegebedürftige weiterhin der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege bedarf, gewährt die Pflegekasse für die weitere Dauer das Pflegegeld der jeweiligen Pflegestufe. Dieses Pflegegeld ist auf die Hilfe zur Pflege anzurechnen, weil es als Ersatzleistung der Finanzierung der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege dient.

Achtung: Ab 01.01.2016 gewähren die Krankenkassen bei fehlender Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI gemäß § 39c SGB V Kurzzeitpflege, wenn die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 1a SGB V nicht ausreichen (siehe Hauptteil, Abschnitt 1, Ziffer 2.2.1). Leistungshöhe, Leistungsinhalte und Leistungsdauer richten sich nach § 42 Absatz 2 Satz 1 und 2 SGB XI. Die Leistung ist nur bei versicherten Leistungsberechtigten beachtlich, die Hilfe zur Pflege der Pflegestufe 0 oder Hilfe zum Lebensunterhalt nach §§ 27 Absatz 3, 27a Absatz 4 Satz 1 SGB XII erhalten (siehe Hauptteil, Abschnitt I, Ziffer 4).

Sofern die Pflegekasse die Kosten einer Kurzzeitpflege übernommen hat, trägt der Träger der Sozialhilfe bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen die ungedeckten Restkosten. Die Notwendigkeit der Kurzzeitpflege ist nicht nochmals zu prüfen.

Bei Personen ohne vorrangige Ansprüche nach dem SGB XI, beispielsweise auch, weil die kalenderjährlichen Leistungsansprüche nach dem SGB XI bereits ausgeschöpft sind, ist die Notwendigkeit der Kurzzeitpflege anhand der dargelegten Antragsgründe und der unter Ziffer 1. – Allgemeines – genannten Kriterien zu prüfen.

Die vorrangigen Leistungen der Pflegekasse für die Kurzzeitpflege sind auf die Aufwendungen für die Pflege, die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege (Maßnahmepauschale) in Anrechnung zu bringen. Kosten für Unterkunft und Verpflegung (Grundpauschale) sowie gegebenenfalls die Investitionskosten im Kostensatz der Einrichtung sind zusätzlich als Bedarf nach dem SGB XII anzuerkennen.

Bei Beantragung einer Leistung zur zeitweiligen Entlastung der Pflegeperson nach § 65 Absatz 1 Satz 2 SGB XII (Verhinderungspflege) ist in jedem Fall darauf zu achten, dass sowohl der Anspruch auf Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI als auch auf Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI als vorrangige Leistungen nach dem SGB XI ausgeschöpft sind.

Die unter Ziffer 2 dargestellten Umwidmungsmöglichkeiten sowohl der Kurzzeit- als auch der Verhinderungspflege nach dem SGB XI sind zu beachten.

Bei entsprechender Erforderlichkeit sind im Einzelfall die Kosten für eine Kurzzeitpflege oder Leistungen zur zeitweiligen Entlastung der Pflegeperson (Verhinderungspflege) über den zeitlichen Leistungsrahmen der Pflegeversicherung hinaus zu übernehmen. Soweit eine zusammenhängende Maßnahme andauert, ist jedoch spätestens nach 12 Wochen die Neu-Organisation der Pflege zu prüfen.

Sofern die Pflegekasse Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI in einer stationären Einrichtung bewilligt, trägt der Träger der Sozialhilfe die ungedeckten Kosten für medizinische Behandlungspflege, soziale Betreuung sowie Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten.

Bei Personen ohne vorrangige Ansprüche nach dem SGB XI ist die Notwendigkeit von Leistungen nach § 65 Absatz 1 Satz 2 SGB XII anhand der dargelegten Antragsgründe und der unter Ziffer 1. – Allgemeines – genannten Kriterien zu prüfen. Es ist auch zu prüfen, ob die Ersatzpflege nicht durch eine andere Pflegeperson erbracht werden kann.

Beförderungskosten im Zusammenhang mit einer stationären Kurzzeit- oder Verhinderungspflege werden weder von der Pflegekasse noch von der Krankenkasse übernommen. Soweit eine besondere Beförderung (Taxi, Krankentransport, Behindertenbeförderung) erforderlich ist, sind die Kosten im Rahmen der Hilfe zur Pflege zu übernehmen.

Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI haben bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen für die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten einzusetzen, da eine andere Verwendungsmöglichkeit in diesem Fall nicht gegeben ist (siehe § 45b Absatz 1 Satz 6 Nummer 2 SGB XI und Modul 13).