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Schreiben vom 09.01.2009 über Auswirkungen des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung ab 01.01.2009

1. Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge für freiwillig versicherte sozialhilfebedürftige Bewohner/innen in Einrichtungen

Mit dem o.g. Gesetz wurde mit Wirkung ab dem 01.01.2009 § 240 Abs. 1 Satz 1 SGB V geändert. Er erhielt folgende Fassung: “Für freiwillige Mitglieder wird die Beitragsbemessung einheitlich durch den Spitzenverband Bund der Krankenkasse geregelt.“
Diese Regelung erging durch den Spitzenverband als „Einheitliche Grundsätze zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträgen (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler) vom 27. Oktober 2008.
Nach § 7 Abs. 10 dieser Grundsätze bemisst sich die Beitragshöhe für in Heimen lebende sozialhilfebedürftige freiwillig Versicherte nach dem 3,6 fachen Regelsatz für Haushaltsvorstände. Die Träger der Sozialhilfe halten dieser Festlegung zugrundeliegende Berechnung aus leistungsrechtlicher Sicht für unangemessen und werden das Problem auf der Konferenz der obersten Landessozialbehörden zum Gegenstand machen. Eine entsprechende Bitte um Stellungnahme wurde dem Bundesministerium für Gesundheit übersandt.
Da das Ergebnis offen ist, bitte ich, die fälligen Beiträge gemäß der aktuellen Rechtslage in der entsprechenden Höhe unter Vorbehalt zu übernehmen, falls mit der fordernden Krankenkasse keine unter Nummer 2 genannte Vereinbarung abgeschlossen wurde.
An dieser Stelle verweise ich auf das Urteil des Landessozialgerichtes Berlin – Brandenburg vom 12.11.2008 (L 9 KR 69/08). Entschieden wurde für die Rechtslage bis zum 31.12.2008, dass bei sozialhilfebedürftigen Heimbewohnern von der AOK Berlin die Einnahmen lediglich bis zur Mindestbeitragsbemessungsgrenze berücksichtigt werden dürfen. Mit E – Mail vom 27.1.09 wurde das Urteil den Amtsleitern Soziales übermittelt. Es erging gleichzeitig der Hinweis, dass zwar die Revision nicht zugelassen wurde, aber die AOK u.U. eine Nichtzulassungsbeschwerde einreichen wird.
Über den weiteren Verlauf werde ich Sie unterrichten.

2. Zukunft der Vereinbarungen mit dem VdAK und der City BKK zur pauschalen Beitragsbemessung

§ 12 Absatz 3 der Grundsätze weist im Zusammenhang mit Übergangsvorschriften auf Vereinbarungen zur pauschalen Beitragsbemessung zwischen den Krankenkassen und den Trägern der Sozialhilfe hin. Diese haben bis zum 30.06.2009 Gültigkeit sofern nicht die vorzeitige Aufhebung in Betracht gezogen wird. Wegen der unterschiedlichen Regelungsinhalte der Vereinbarungen werden diese mit dem Grundsatz der einheitlichen Beitragsbemessung als nicht mehr vereinbar angesehen und ab dem 01.07.2009 gegenstandslos . Eine vorzeitige Auflösung der bestehenden Vereinbarungen wird von mir nicht in Erwägung gezogen und eine fristgemäße Kündigung der Vertragspartner liegt mir nicht vor, so dass in diesen Fällen auch für Heimbewohner bis zum 30.06.2009 Beiträge in der vereinbarten Höhe zu zahlen sind.

3. Zusatzbeitrag gemäß § 242 SGB V

Ein Zusatzbeitrag kann eine gesetzliche Krankenkasse gemäß § 242 SGB V erheben, wenn die aus dem Gesundheitsfond zugewiesenen Mittel nicht ausreichen. Die Erhebung des Zusatzbeitrages bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde.
Nach § 242 Abs. 1 Satz 2 SGB V n.F. ist der Zusatzbeitrag auf 1 v.H. der beitragspflichtigen Einnahmen des Versicherten begrenzt. Nach Satz 3 dieser Regelung kann die Krankenkasse ohne Einkommensprüfung den Zusatzbeitrag erheben, wenn der Betrag 8 € nicht übersteigt.
Der von der Krankenkasse geforderte Zusatzbeitrag ist gemäß § 32 Abs. 4 SGB XII vom Träger der Sozialhilfe zu übernehmen.
Zu beachten ist jedoch hier, dass die Forderung des Zusatzbeitrages ein Sonderkündigungsrecht des Mitgliedes nach § 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V auslöst. Dieses Recht ist im Rahmen der Mitwirkungspflichten auch von Sozialhilfeempfängern wahrzunehmen, soweit dies im Einzelfall zumutbar ist. Alter, Art der Erkrankung oder Teilnahme an einer laufenden Maßnahme der Krankenkasse stellen hier u.a. Entscheidungskriterien dar.

4. Einzelfragen der Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung für Sozialhilfeempfänger/innen

4.1. Versicherungsschutz
Als Mitglieder einer privaten Krankenkasse sind Sozialhilfeempfänger zum Basistarif zu versichern. Diesen haben die privaten Krankenkassen ab dem 01.01.09 gemäß § 12 Abs. 1b des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) anzubieten. Die darauf basierenden Versicherungsleistungen sind in Art, Umfang und Höhe den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar. Leistungsberechtigt sind bisher nicht krankenversicherte Hilfebedürftige, sofern sie keine laufenden Leistungen nach dem 3., 4., 6. und 7. Kapitel des SGB XII erhalten. Eine Leistungsunterbrechung von weniger als einem Monat führt ebenso nicht zur Versicherungspflicht. Beginnt aber der Bezug laufender Leistungen nach den o.g. Kapiteln des SGB XII nach dem 01.01.09 bleibt ein bereits bestehender Versicherungsschutz erhalten. Werden nach dem 01.01.09 die laufenden Leistungen mindestens einen Monat unterbrochen, entsteht Versicherungspflicht. Dieser bleibt beim Wiedereinsetzen der laufenden Leistungen erhalten.

4.2. Höhe des Beitrages – Deckungslücke

Die maximale Höhe des von Sozialhilfeempfängern zu entrichtenden Beitrages im Basistarif ist durch § 12 Abs, 1c VAG vorgegeben. Dieser Beitrag darf den Höchstbeitrag (z.Zt. 570 €) der gesetzlichen Krankenversicherung keinesfalls überschreiten. Für die Dauer der Hilfebedürftigkeit ist der Beitrag zu halbieren, wenn allein durch die Höhe des Beitrages Hilfebedürftigkeit entsteht. Besteht die Hilfebedürftigkeit unabhängig vom Krankenversicherungsbeitrag, übernimmt der Träger der Sozialhilfe Beiträge in der Höhe, der für Bezieher von ALG II geregelt ist (§ 12 Abs. 1 c Satz 6 VAG).
Zu einer Beitragslücke kommt es aber nicht, wenn der Träger der Sozialhilfe den halbierten Beitrag als angemessen ansieht.
Dieser Meinung des BMG und des BMAS schließe ich mich an und empfehle in diesen Fällen die Übernahme des gesamten halbierten Beitrages gemäß § 32 Abs. 5 SGB XII.

Hier erhalten Sie weitere Informationen:

  • Rundschreiben I Nr. 11/2005 über Beitragshöhe für freiwillig kranken- und pflegeversicherte Leistungsberechtigte nach dem SGB XII
  • Rundschreiben I Nr. 16/2005 über 1. Beitragszuschlag in der Pflegeversicherung für Kinderlose ab 1. Januar 2005, Auswirkungen auf die Sozialhilfegewährung nach § 32 SGB XII; 2. Beitrag zur Finanzierung des Zahnersatzes ab 1. Juli 2005