Modul 09 zum Rundschreiben Soz Nr. 09/2015

Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes gehören nach § 61 Absatz 2 SGB XII in Verbindung mit § 28 Absatz 1 Nummer. 5 SGB XI zum Leistungsspektrum der Hilfe zur Pflege. Die Hilfen richten sich in Bezug auf die Inhalte nach den Vorschriften des SGB XI. Liegen die sozialhilferechtlichen Voraussetzungen vor, besteht auf Pflegehilfsmittel ein Anspruch. Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes stehen dagegen im Ermessen des Sozialhilfeträgers (vgl. Krahmer/Sommer in LPK-SGB XII zu § 61, Rz.13).

Leistungen kommen in Betracht für Personen, die

1. nicht pflegeversichert sind (auch sog. Chipkartenfälle nach § 264 SGB V ) oder
2. die Wartezeit für Leistungen der Pflegeversicherung von zwei Jahren noch nicht erfüllt haben (§ 33 Absatz 2 SGB XI ) oder
3. nicht erheblich pflegebedürftig sind (Pflegestufe 0) und nicht wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen oder
4. ergänzende Hilfe benötigen.

Pflegehilfsmittel sind für Versicherte, denen mindestens die Pflegestufe I zuerkannt wurde oder die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen, nach § 40 SGB XI vorrangig von den Pflegekassen zu bewilligen. Voraussetzung ist, dass das Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden beiträgt oder eine selbständigere Lebensführung ermöglicht. Der Anspruch auf Pflegehilfsmittel ist auf den häuslichen Bereich beschränkt.

Dabei sind die Pflegekassen selbst nur dann leistungspflichtig, wenn das Hilfsmittel nicht nach § 33 Absatz 1 Satz 1 oder § 23 Absatz 1 SGB V von der zuständigen Krankenkasse zur Verfügung zu stellen ist, weil es den Erfolg der Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen soll. Das bedeutet, dass die Möglichkeit der Pflegehilfsmittel-Gewährung über die Pflegeversicherung die Leistungspflicht der Krankenversicherung ergänzt, jedoch nicht einschränkt.

Bei Anträgen auf Hilfsmittel, die sowohl den in § 33 Absatz 1 Satz 1 oder § 23 Absatz 1 SGB V als auch den in § 40 Absatz 1 SGB XI genannten Zwecken dienen können, entscheidet nach § 40 Absatz 5 SGB XI der erstangegangene Leistungsträger (Kranken- oder Pflegekasse) über beide Ansprüche.

Eine Weiterleitung von Anträgen auf Hilfsmittel wegen Nichtzuständigkeit nach § 14 SGB IX an den Sozialhilfeträger kommt nur unter dem Aspekt der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 5 Nummer 4 SGB IX ) in Betracht. Insoweit würde es sich um eine Leistung der Eingliederungshilfe handeln. Den weitergeleiteten Unterlagen ist eine schriftliche Begründung beizufügen, aus der die inhaltliche Prüfung der Zuständigkeit sowohl nach § 33 Absatz 1 Satz 1 und § 23 Absatz 1 SGB V als auch nach § 40 Absatz 1 SGB XI (§ 40 Absatz. 5 SGB XI) hervorgeht (§ 2 der Gemeinsamen Empfehlung der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation über die Ausgestaltung des in § 14 SGB IX bestimmten Verfahrens ).

Bei Leistungsberechtigten nach dem Landespflegegeldgesetz (LPflGG) ist zu prüfen, ob für die Beschaffung eines beantragten Pflegehilfsmittels der Einsatz des Landespflegegeldes verlangt werden kann. Das ist dann der Fall, wenn das Pflegehilfsmittel wegen einer Funktionsbeeinträchtigung gewährt werden soll, für die auch das Landespflegegeld die Mehraufwendungen (teilweise) ausgleichen soll.

In seinem Urteil vom 07.10.2010 hatte das Bundessozialgericht (BSG) die Leistungszuständigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung für mobile Treppensteighilfen (Scala-Mobile) grundsätzlich verneint, weil bei diesem Hilfsmittel nicht die medizinische Rehabilitation im Vordergrund stehe. Vielmehr würde es sich bei einer mobilen Treppensteighilfe – soweit diese die Teilnahme am Leben außerhalb des individuellen Wohnumfeldes ermöglicht – um ein Hilfsmittel zur Pflege sozialer Kontakte handeln. Auch die individuelle Wohnsituation könnte die Eintrittspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht begründen.

Das BSG hat diese Rechtsprechung in seinem Urteil vom 16.07.2014 insoweit modifiziert, als es einem Betroffenen einen Anspruch auf eine mobile Treppensteighilfe gemäß § 40 Absatz 1 Satz 1 SGB XI aus der Pflegeversicherung zugesprochen hat. Danach ist eine mobile Treppensteighilfe ein Pflegehilfsmittel, mit dessen Hilfe eine selbständigere Lebensführung ermöglicht werde.

Die Bewilligung einer mobilen Treppensteighilfe kommt demnach unter den in Ziffer 1 genannten Voraussetzungen auch im Rahmen der Hilfe zur Pflege in Betracht.

Alternativ wäre im Einzelfall zu prüfen, ob der Antragsteller oder die Antragstellerin seine Situation durch wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (siehe auch Ziffer 3.) oder durch den Bezug einer behindertengerechten Wohnung selbst verbessern kann.

In diesem Zusammenhang sind die Ausführungen unter Ziffer 2.1.1. zu beachten.

Pflegehilfsmittel sind nur dann im Rahmen der Hilfe zur Pflege zu gewähren, wenn sie allein oder überwiegend der Erleichterung der Pflege oder der Linderung von Beschwerden dienen oder eine selbstständigere Lebensführung in dem Sinne ermöglichen, dass eine pflegerische Fremdhilfe reduziert werden kann (§ 61 Absatz 2 in Verbindung mit § 28 Absatz 1 Nummer 5 SGB XI). Der Anspruch auf Pflegehilfsmittel nach dem SGB XII ist – ebenso wie in der Pflegeversicherung – auf den häuslichen Bereich (ambulant) beschränkt.

Sofern sich die Notwendigkeit für das beantragte Pflegehilfsmittel nicht aus dem (analogen) Gutachten zur Feststellung einer Pflegestufe ergibt, ist eine Stellungnahme des zuständigen Pflegebedarfsermittlungsdienstes einzuholen.

In Betracht kommt die Übernahme von Kosten für Pflegehilfsmittel zur

• Erleichterung der Pflege (z. B. Pflegebetten und Zubehör)
• Körperhygiene (z. B. saugende Bettschutzeinlagen/waschbar, Bettpfannen, Urinflaschen, Waschsysteme)
• Linderung von Beschwerden (z. B. Lagerungsrollen)
• Mobilität/selbstständigen Lebensführung (z. B. Hausnotrufsysteme)
• und für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (z. B. Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel)

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen führt nach § 139 SGB V ein Hilfsmittelverzeichnis, dem als Anhang das Pflegehilfemittelverzeichnis nach § 78 Absatz 2 SGB XI angefügt ist (siehe https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home.action ). Das Pflegehilfsmittelverzeichnis enthält Produkte, die nach ihrer Zweckbestimmung die o. g. Leistungsvoraussetzungen erfüllen. Allerdings entfalten beide Verzeichnisse keine rechtliche Verbindlichkeit. Sie dienen vielmehr der Orientierung und der Information über die verfügbaren Produkte.

Allgemeine Gegenstände des täglichen Gebrauchs (beispielsweise Elektromesser, elektrischer Dosenöffner, Decken, Kissen) oder Hilfsmittel, die eine Teilhabe am Leben außerhalb des individuellen Wohnumfeldes ermöglichen, gehören nicht zu den Pflegehilfsmitteln.

Vom Antragsteller oder von der Antragstellerin sind drei Kostenvoranschläge verschiedener Anbieter beizubringen. Kostenaufwändige (technische) Pflegehilfsmittel sollten – wenn möglich – nur leihweise zur Verfügung gestellt werden.

Für elektrische Pflegebetten sollte grundsätzlich die jeweilige Versorgungspauschale der AOK Nordost der Bewilligungsmaßstab sein. Derzeit zahlt die AOK Nordost für die leihweise Überlassung eines Pflegebettes für zwei Jahre (einschl. Matratze und Wartung) 475,00 Euro zzgl. 19 % MwSt. Für Schwerlastbetten (über 165 Kilo Körpergewicht) wird die doppelte Gebühr bezahlt. Die Abrechnung sollte über einen Kostenübernahmeschein direkt mit dem Lieferanten erfolgen.

Die Kosten für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel können bei Bedarf auch über den für die Pflegekasse geltenden monatlichen Höchstbetrag von 40,- Euro hinaus (§ 40 Absatz 2 SGB XI) übernommen werden. Bei nachgewiesenem dauerhaftem Bedarf soll eine Pauschale als monatliche Barleistung an den Pflegebedürftigen gezahlt werden. Dieses betrifft sowohl die Leistungen für Nichtversicherte als auch ergänzende Leistungen für Versicherte.

Nach § 40 Absatz 4 Satz 3 SGB XI ist die Gewährung bei Versicherten ab Vollendung des 18. Lebensjahres an einen Eigenanteil in Höhe von 10 v. H. der Kosten des Pflegehilfsmittels, höchstens 25 Euro, geknüpft (außer bei zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln nach § 40 Absatz 2 SGB XI). Die Pflegekasse kann den Versicherten nach § 40 Absatz 3 Satz 5 und 6 SGB XI in Verbindung mit § 62 SGB V von der Zuzahlung befreien. Die Eigenanteile werden nicht vom Sozialhilfeträger übernommen.

Entsprechend den Ausführungen unter Ziffer 2.1.1. geht bei Nichtversicherten die Hilfsmittelversorgung im Rahmen der Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII sowie im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach § 54 SGB XII der Gewährung von Pflegehilfsmitteln nach § 61 Absatz 2 SGB XII in Verbindung mit § 28 Absatz 1 Nummer 5 SGB XI vor.

Bei vorliegender Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI oder vom MDK festgestellter Zugehörigkeit zum Personenkreis des § 45a SGB XI übernehmen die Pflegekassen die Installation und Monatsgebühr für den Hausnotruf als Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI. Es kommt ergänzend nur die Kostenübernahme für die Schlüsselhinterlegung in Frage. Die Erforderlichkeit ist zu prüfen, in der Regel im Rahmen der individuellen ambulanten Pflegegesamtplanung.

Für Personen ohne Leistungsanspruch aus der Pflegeversicherung (siehe 1.) sind bei Erforderlichkeit die Kosten der Installation, die monatliche Grundgebühr und gegebenenfalls die Schlüsselhinterlegung zu übernehmen. In diesem Fall ist die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung erforderlich, die die Notwendigkeit eines Hausnotrufsystems zur Vermeidung von gesundheitlichen Schäden bestätigt. Gegebenenfalls sind die für die Bescheinigung entstehenden Kosten in angemessener Höhe zu übernehmen. Die Erforderlichkeit (allein lebend, sturzgefährdet) ist zu prüfen, in der Regel im Rahmen der individuellen ambulanten Pflegegesamtplanung.
Im Zusammenhang mit der Bewilligung der Nutzungskosten eines Hausnotrufs sind darüber hinaus keine weiteren Leistungen im sozialhilferechtlichen Sinne als notwendig anzusehen.

Die Pflegekassen können für Versicherte, denen mindestens die Pflegestufe I zuerkannt wurde oder die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen, nach § 40 Absatz 4 SGB XI nachrangig Zuschüsse zu Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes gewähren. Die Zuschüsse sind je Maßnahme auf 4000,00 Euro begrenzt. Dabei sind alle zum Zeitpunkt der Antragstellung erforderlichen Ein-/Umbauten als eine Maßnahme zu verstehen.

Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes dienen dem Zweck, die Pflege in der Häuslichkeit zu ermöglichen oder erheblich zu erleichtern oder eine möglichst selbstständige Lebensführung wiederherzustellen. Die Maßnahmen müssen räumlich dem individuellen Wohnumfeld der pflegebedürftigen Person zugerechnet werden können und auf die Wahrung elementarer Lebensbedürfnisse ausgerichtet sein.

Bei der Maßnahme muss es sich um einen wesentlichen Eingriff in die Bausubstanz oder um den Einbau/Umbau von bedarfsgerechtem individuell umgestaltetem Mobiliar handeln. In erster Linie kommen hier ein pflegegerechter Bad- oder Küchenumbau, Türverbreiterungen für Rollstühle, die Entfernung von Türschwellen und Ähnliches in Betracht.

Eine Maßnahme im Sinne des § 40 Absatz 4 SGB XI ist auch darin zu sehen, die Kosten für einen Umzug zu gewähren, wenn dadurch ein oben genanntes Ziel erreicht wird.

Die Leistung nach § 61 Absatz 2 SGB XII in Verbindung mit § 28 Absatz 1 Nummer 5 SGB XI ist nicht gedeckelt, sondern im Rahmen des Ermessens (siehe unter 1.: „kann-Leistung“) bedarfsgerecht zu gewähren. Vor diesem Hintergrund ist das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Hilfegewährung zu beachten. Die Kosten der Maßnahme müssen in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen stehen. Das kann dazu führen, dass ein Umzug in eine behindertengerechte Wohnung umfangreichen Umbaumaßnahmen vorzuziehen ist (§ 9 Absatz 2 SGB XII ).

Bei Antragstellern oder Antragstellerinnen, bei denen keine vorrangigen Leistungen der Pflegeversicherung in Betracht kommen, ist eine Stellungnahme des zuständigen Pflegebedarfsermittlungsdienstes zur Notwendigkeit der Maßnahme einzuholen. Eine Kostenbeteiligung oder die volle Kostenübernahme durch den Vermieter oder die Vermieterin sind im Vorfeld zu klären.

Die Zustimmung des Vermieters oder der Vermieterin zu den geplanten Einbau-/Umbaumaßnahmen ist vom Antragsteller oder der Antragstellerin nachzuweisen. Die Übernahme einer Rückbaugarantie gegenüber dem Vermieter oder der Vermieterin bzw. die Stellung einer entsprechenden Kaution durch den Träger der Sozialhilfe ist nicht möglich.

Mit der Kostenübernahme durch den Sozialhilfeträger tritt dieser nicht in das Vertragsverhältnis zwischen dem Antragsteller und dem von ihm beauftragten Betrieb ein.

Vom Antragsteller sind drei Kostenvoranschläge einzureichen. Bei schwierigen und kostenintensiven Umbaumaßnahmen ist eine fachtechnische Prüfung der Kostenvoranschläge angezeigt (Rechtsgedanke der Amtshilfe: § 4 Absatz 1 Nummer 2 und 3 SGB X ).

Die Durchführung und Gewährleistung nach der Verdingungsordnung für Bauleistungen (VOB) muss sichergestellt sein. Installationsarbeiten im Rahmen der Wasser- und Gasversorgung dürfen nur von Betrieben ausgeführt werden, die im Installateur-Verzeichnis der Berliner Wasserbetriebe bzw. der Gasag registriert sind.

Vor Bezahlung der Rechnung ist es sinnvoll, durch Inaugenscheinnahme zu prüfen, ob die Maßnahmen auch in dem geplanten und in Rechnung gestellten Umfang durchgeführt worden sind.

Auch bei Antragstellern oder Antragstellerinnen, die vorrangige Leistungen bei ihrer Pflegekasse beantragen, ist eine rechtzeitige Einbindung des Sozialhilfeträgers notwendig, um den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit gerecht werden zu können.

Leben in einer gemeinsamen Wohnung mehrere Pflegebedürftige, ist der Zuschuss für jeden Pflegebedürftigen nach § 40 Absatz 4 Satz 3 SGB XI je Maßnahme auf 4.000,00 Euro begrenzt. Der Gesamtzuschuss je Maßnahme ist jedoch auf maximal 16.000,00 Euro begrenzt und wird zu gleichen Teilen auf alle Leistungsberechtigten aufgeteilt. Dieses gilt auch, wenn die Maßnahme mehr als 16.000,00 Euro kostet.

Vor dem Hintergrund des Nachranges der Sozialhilfe ist bei einer derartig gemeinschaftlich finanzierten Maßnahme auch der Anspruch nach § 61 Absatz 2 SGB XI in Verbindung mit § 28 Absatz 1 Nummer 5 SGB XI auf den Anteil begrenzt, der bei Aufteilung der Gesamtkosten auf alle Leistungsberechtigten in der Pflege-Wohngemeinschaft zu gleichen Teilen entsteht. Der Sozialhilfeträger ist bei einem entsprechenden Antrag verpflichtet und berechtigt, anhand der Namen und der Pflegekassen der Mitbewohner und Mitbewohnerinnen deren Leistungsberechtigung zu ermitteln.

Im Gegensatz zu Anbietern teil- oder vollstationärer Pflege trägt bei der Vermietung von Wohnraum an Bewohner und Bewohnerinnen einer Pflege-Wohngemeinschaft der Vermieter oder die Vermieterin in der Regel nicht die Verantwortung für eine alters- und behindertengerechte Ausstattung (siehe Rz. 7 des Urteils des SG Berlin vom 16.11.2012 – S 209 P 713/12 ).