Rundschreiben I Nr. 26/2004 über Hilfe in besonderen Lebenslagen nach dem SGB XII; Verhältnis zur Pflegeversicherung nach dem SGB XI bei vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe

vom 19. November 2004

In Ergänzung zu meinem Rundschreiben vom 22. November 1996 führe ich aus:

Vollstationäre Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen sind nach § 71 Abs. 4 SGB XI keine Pflegeeinrichtungen. Dennoch gewähren die Pflegekassen nach § 43 a SGB XI Bewohnern dieser Einrichtungen eine pauschale Geldleistung zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen sowie der Aufwendungen der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege, wenn Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vorliegt. Teilstationäre Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen sind von dieser gesetzlichen Regelung nicht erfasst. Zur Umsetzung der pauschalen Abgeltungsregelung ist zwischen dem Land Berlin und den Pflegekassen rückwirkend für die Zeit ab 01. Juli 1996 die folgende Vereinbarung zur Umsetzung der pauschalen Abgeltungsregelung geschlossen worden:

„Für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe, in der die berufliche und soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Behinderter im Vordergrund des Einrichtungszweckes stehen (§ 71 Abs. 4 SGB XI), übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 SGB XI genannten Aufwendungen 10 v.H. des nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarten Heimentgeltes. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 256 Euro nicht übersteigen.

Beim Zusammentreffen von Pflegeleistungen nach dem SGB XI mit Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII soll im Interesse der Pflegebedürftigen nur eine Stelle die Leistungen übernehmen und die andere Stelle die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen erstatten. Dies wird durch diese Vereinbarung zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Sozialhilfe geregelt.

  • Die für Soziales zuständige Senatsverwaltung und die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Berlin verständigen sich einvernehmlich über die vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe gemäß § 43a SGB XI und nehmen diese in einem Verzeichnis auf. Das Verzeichnis wird von der Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Berlin geführt; die Senatsverwaltung teilt die hierfür nach § 75 SGB XII vereinbarten Heimentgelte mit und informiert zeitnah über Änderungen. Bei Erweiterung des Verzeichnisses fügt die Senatsverwaltung prüfrelevante Unterlagen über den Charakter (insbesondere Konzeptionen) der Einrichtungen bei.
  • Das Land Berlin als Träger der Sozialhilfe, vertreten durch das jeweils zuständige Bezirksamt, erbringt die Hilfe in den Behinderteneinrichtungen in vollem Umfange nach den Bestimmungen des BSHG gegenüber dem pflegebedürftigen Behinderten und leistet das nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarte Entgelt in voller Höhe an die Einrichtung.
  • Der Träger der Sozialhilfe macht nach § 95 SGB XII den Anspruch auf Leistungen nach § 43a SGB XI gegenüber der Pflegekasse geltend. Dazu gibt das jeweils zuständige Bezirksamt der Pflegekasse einzelfallbezogen bekannt, seit wann und in welcher Einrichtung der Behinderte aufgenommen worden ist sowie das vereinbarte tägliche Heimentgelt. Belegungsänderungen (Entlassung, Beurlaubung, Beendigung) und (Wieder-) Aufnahmemitteilungen sind den Pflegekassen zeitnah bekannt zu geben.
  • Die Pflegekassen teilen nach Erhalt des Gutachtens des MDK und auf der Grundlage des monatlichen Heimentgeltes dem Pflegebedürftigen und dem zuständigen Bezirksamt das Ergebnis der Entscheidung und die Höhe der Leistungen nach § 43a SGB XI mit.
  • Die zuständige Pflegekasse erstattet den festgestellten Leistungsbetrag jeweils am 15. des laufenden Monats mit der Möglichkeit der Einzelzuordnung an das zuständige Bezirksamt. Als Zahltag gilt der Tag der Überweisung an das Bezirksamt. Zur Vereinfachung des Zahlungsverkehrs geben die Bezirksämter das Institutionskennzeichen den Pflegekassen bekannt; ggf. beantragen sie es. Die Pflegekasse leistet aufgrund dieser Vereinbarung mit befreiender Wirkung an den Träger der Sozialhilfe (§ 107 Abs. 1 SGB X). Der Pflegebedürftige wird darüber unverzüglich informiert (§ 107 Abs. 2 SGB X). Für Pflegebedürftige, die in der Zeit nach dem 30. Juni 1996 ausnahmslos in einer Behinderteneinrichtung gepflegt wurden und deren Anträge bis zum 31. Juli 1996 gestellt wurden, erfolgt die Erstattung auch rückwirkend für die Zeit ab 1. Juli 1996, ansonsten gilt § 33 SGB XI.
  • Die Vereinbarung tritt am 01. Juli 1996 in Kraft und kann mit einer Frist von drei Monaten zum nächstfolgenden Quartalsende, erstmals jedoch am 31. Dezember 1997, von jedem Vereinbarungspartner gekündigt werden.
Dazu gebe ich folgende ergänzende Erläuterungen:
  • Für Leistungen nach § 43a SGB XI reicht die Feststellung, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt sind.
  • Die Entscheidung des Sozialhilfeträgers auf Kostenübernahme hat jedoch nicht zur Voraussetzung, dass eine Beurteilung durch den MDK oder eine Kostenübernahme der Pflegekasse vorliegt. Der Anspruch des Behinderten auf weitergehende Hilfen in besonderen Lebenslagen nach dem SGB XII verpflichtet den Sozialhilfeträger in jedem Einzelfall zur Prüfung, ob die Voraussetzungen des SGB XII erfüllt sind. Zwar kann dabei die Beurteilung durch den MDK eine Hilfe sein, die Anspruchsgrundlage gemäß SGB XII ist aber umfassender.
  • Zur Berechnung der Aufwendungen der Pflegekasse nach § 43a SGB XI sind allein die Kosten der Unterbringung je Kalendermonat maßgeblich, unabhängig davon, wie viele Tage der Hilfeempfänger in diesem Kalendermonat untergebracht war. Eine tageweise Berechnung bei Unterbrechungszeiten ist nicht vorgesehen.
  • Da § 43a SGB XI auf die Entgelte nach § 75 Abs. 3 SGB XII verweist, ist die Zahlung bei Beurlaubungen abhängig von den Regelungen zur Freihaltung von Plätzen. Dieses Verfahren sollte analog angewandt werden. Bei vorübergehender Abwesenheit von mehr als drei Tagen wird vom ersten Anwesenheitstag an ein Freihaltegeld gezahlt, wenn der Einrichtungsplatz während dieses Zeitraumes freigehalten wird und die Rückkehr in die Einrichtung zu erwarten ist.
Freihaltegeld wird gezahlt
  • bei Krankenhausbehandlung, einer Kur- oder einer Rehabilitationsmaßnahme für längstens drei Monate innerhalb eines Kalenderjahres,
  • für die Dauer gesetzlicher Schulferien,
  • aus Anlass eines Urlaubs für längstens 30 Tage innerhalb eines Kalenderjahres und
  • wenn der Kostenträger der Freihaltung zugestimmt hat.
  • Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 256 Euro nicht überschreiten. Im Hinblick darauf, dass es sich hierbei um eine personenbezogene Betreuungsgestaltung handelt, obliegt den Bezirksämtern eine entsprechende Meldepflicht aus Nr. 3 der Vereinbarung.
  • Es ist nicht auszuschließen, dass Pflegekassen einzelnen Hilfeempfängern bereits Leistungen nach § 43a SGB XI ausgezahlt haben. Insofern gehen die Pflegekassen davon aus, dass sie ihrer Zahlungspflicht mit befreiender Wirkung nachgekommen sind. In diesen Fällen müssen diese Leistungen durch das zuständige Bezirksamt vom Hilfeempfänger zurückgefordert werden.
  • Das Institutionskennzeichen ist ein eindeutiges Merkmal für die Abrechnung mit den Trägern der Sozialversicherung. Dieses Merkmal ist bundeseinheitlich geregelt (§ 103 SGB XI) und muss – soweit noch nicht geschehen – beantragt werden. Antragsvordrucke und Merkblätter liegen den für Jugend und Soziales zuständigen Abteilungen vor.
  • Für die Mitteilungspflichten nach Nr. 3 der Vereinbarung ist ein Vordruck entwickelt worden. Die Mitteilungen bitte ich grundsätzlich an die jeweils zuständige Geschäftsstelle der Pflegekasse zu senden; die der AOK ausnahmslos an: Pflegekasse bei der AOK Berlin, Team stationäre Pflege, Rungestr. 3-6, 10179 Berlin.

Das Rundschreiben VI Nr. 9/1997 wird mit Wirkung vom 01. Januar 2005 aufgehoben.

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