Rundschreiben I Nr. 06/2004 über Sozialhilferechtliche Probleme bei der Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung

(GKV-Modernisierungsesetz – GMG)

vom 10. März 2004, geändert mit Schreiben vom 7. Juli 2009

I. Ausgewählte Rechtsfragen

1. Zuzahlung bei einem längeren Krankenhausaufenthalt

Bei einem längeren Krankenhausaufenthalt übersteigen die zu leistenden Zuzahlungen insbesondere bei Heimbewohnern, die lediglich über den Barbetrag verfügen, deutlich die finanziellen Möglichkeiten eines Sozialhilfeempfängers, sofern noch keine Befreiung erteilt worden ist. Die Krankenhäuser verlangen in der Regel diesen Betrag nicht unmittelbar im Anschluss an die Krankenhausbehandlung, sondern stellen den Patienten eine Rechnung. Der Patient sollte – sofern er beim Träger der Sozialhilfe vorspricht – in der Hinsicht beraten werden, dass unverzüglich Kontakt mit der Krankenkasse aufzunehmen ist, um die Befreiungsbescheinigung zu erwirken. Dort wird geprüft, welcher Betrag (sofern bereits zuvor Zuzahlungen zu leisten waren) noch vom Patienten selbst zu tragen ist. Wenn auch die Zahlung dieses verbleibenden Betrages im Einzelfall eine Härte darstellt, könnte eine Hilfegewährung gemäß § 37 SGB XII / § 42 Satz 2 SGB XII in Betracht kommen.

2. Eigenleistungen bei der kieferorthopädischen Behandlung

Nach § 29 Abs. 2 SGB V ist bei der kieferorthopädischen Behandlung eine Eigenleistung in Höhe von 20 v.H. von Versicherten und nach § 264 Abs. 2 SGB V betreuten Personen zu erbringen, die nach erfolgreicher Beendigung der Behandlung von den Krankenkassen an den Versicherten bzw. die nach 264 Abs. 2 SGB V betreute Person erstattet wird. Diese Eigenleistung stellt keine Zuzahlung im Sinne der §§ 61,62 SGB V dar und findet bei der Berechnung der individuellen Belastungsgrenze keine Berücksichtigung.

Sofern im Einzelfall die Zahlung der Eigenleistung wegen der Höhe des Betrages eine Härte darstellt, wird empfohlen, auf Antrag ein Darlehen in Höhe der Eigenleistungen nach § 37 SGB XII / § 42 Satz 2 SGB XII zu gewähren, um die kieferorthopädische Behandlung nicht an finanziellen Grenzen scheitern zu lassen. Die Krankenkasse des Hilfeempfängers sollte über die Darlehensgewährung informiert werden.

3. Zuzahlungen durch Leistungsberechtigte nach § 3 Asylbewerberleistungsgesetz

Nach wie vor gibt es Hinweise aus der Praxis, dass von dem o.g. Personenkreis Zuzahlungen gefordert werden. Um den Unsicherheiten weiter vorzubeugen, wird gebeten, Kranken- bzw. Zahnbehandlungsscheine, die Leistungsberechtigten nach § 3 Asylbewerberleistungsgesetz ausgehändigt werden, handschriftlich mit dem Zusatz „Keine Zuzahlung“ zu versehen. Verordnungen, die vom Arzt vorgenommen werden, müssen in der Spalte der Kostenträger den Träger der Sozialhilfe als Kostenträger deutlich machen, dies ist für weitere Leistungserbringer (Apotheken u.a.) der Hinweis auf die Zuzahlungsfreiheit. Bereits geleistete Zuzahlungen sind vom Leistungserbringer an den Patienten zurück zu zahlen.

Personen mit Anspruch auf Leistungen nach §§ 3 ff. AsylbLG, die einer versicherungspflichtigen Tätigkeit nachgehen, müssen dagegen zwar Praxisgebühr und Zuzahlungen verauslagen, die entsprechenden Beträge sind jedoch bei Vorlage der ausgestellten Quittungen dem Leistungsberechtigten durch den zuständigen Träger des AsylbLG aufgrund § 4 Abs. 1 AsylbLG zu erstatten.

II. Einzelfragen zur Umsetzung des § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V

Im Vorgriff auf die mit den Krankenkassen abzuschließende Rahmenvereinbarung wird hier auf einige Einzelprobleme verwiesen, die bereits abschließend geklärt werden konnten:

1. Zuständigkeit der Bezirksämter

1.1. Zuständigkeit, wenn Haushaltsangehörige durch verschiedene Leistungsbehörden betreut werden

Für Fälle, in denen verschiedene Bezirksämter für eine Bedarfsgemeinschaft zuständig sind, wird vorgeschlagen, dass dasjenige Bezirksamt, das für den Haushaltsvorstand die Kosten für die gesundheitliche Versorgung im Krankheitsfall auch für volljährige Haushaltsangehörige übernimmt, wenn diese durch andere Leistungsbehörden des Landes Berlin betreut werden. Dies entspricht der Rechtslage in § 264 Abs. 3 Satz 2 SGB V, wonach der Haushaltsvorstand das Wahlrecht für sich und seine Familienangehörigen ausübt.

1.2. Zuständigkeit in Fällen, in denen sich eine Behandlung über das Jahresende erstreckt

Wurde für längere Krankenbehandlungsmaßnahmen (z.B. Krankenhausbehandlung, kieferorthopädische Behandlung) bereits im Jahr 2003 vom Träger der Sozialhilfe eine Erklärung der Kostenübernahme ausgesprochen, sind von diesem die Kosten im Rahmen der Krankenhilfe zu übernehmen, falls die Behandlung spätestens am 31. Januar 2004 beendet wurde. Kosten für Behandlungen, die sich über diesen Zeitpunkt erstrecken, sind von der ab dem 01. Januar 2004 zuständigen (gewählten) Krankenkasse ab diesem Zeitpunkt zu begleichen. Wenn die Behandlung erst nach dem 01.01.2004 begonnen hat, übernimmt die Krankenkasse die Kosten.

2. Zeitpunkt des Beginns der Betreuung durch eine Krankenkasse

An dieser Stelle sei nochmals darauf verwiesen, dass bei der Anmeldung eines Leistungsberechtigten bei einer Krankenkasse für den Zeitpunkt des Beginns der Betreuung durch diese maßgebend ist, ab wann der Berechtigte im Sinne des Leistungsgesetzes (SGB XII oder § 2 Asylbewerberleistungsgesetz) bedürftig war. Sobald die Leistungsbehörde Kenntnis davon erhält, dass beim Hilfesuchenden keine Krankenversicherung besteht, ist eine Anmeldung bei einer Krankenkasse zu erwirken, bzw. vorzunehmen, unabhängig davon ob zu dieser Zeit Bedarf an Krankenbehandlung vorliegt. Auch insofern sind die nach § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V Betreuten den gesetzlich Versicherten gleichzustellen.

Um Kenntnisnahme und Beachtung wird gebeten.

Hier erhalten Sie weitere Informationen:

  • Rundschreiben I Nr. 15/2003 über Krankenbehandlung für nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger und Anspruchsberechtigte nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz; Umsetzung des § 264 SGB V – Krankenkassenwahlrecht
  • Rundschreiben I Nr. 19/2003 über Auswirkungen des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV – Modernisierungsgesetz – GMG)
  • Rundschreiben I Nr. 05/2004 über Sozialhilferechtliche Probleme bei der Umsetzung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG); Ergänzung zum Rundschreiben I Nr. 19/2003