Rundschreiben I Nr. 15/2003 über Krankenbehandlung für nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger und Anspruchsberechtigte nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz;

Umsetzung des § 264 SGB V – Krankenkassenwahlrecht

vom 25. November 2003

1. Allgemeines

Mit der Neuregelung des § 264 SGB V durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- -Modernisierungsgesetz – GMG) vom 17. Oktober 2003 werden die o.g. Personengruppen leistungsrechtlich den gesetzlich Krankenversicherten gleichgestellt. Die Krankenkassen sind beauftragt, deren Krankenbehandlung zu übernehmen. Dieser Auftrag erfasst die Aufgaben der Pflegeversicherung nicht.

Mit der Umsetzung des neuen § 264 SGB V sind zahlreiche Probleme verbunden, die zur Klärung dem BMGS vorgetragen wurden.

An dieser Stelle erfolgt die Information über Fragen, die zwischenzeitlich abgestimmt sind.

2. Personenkreis

Folgende Personen, die nicht selbst versichert oder in einer gesetzlichen Krankenkasse familienversichert und die am 01. Januar 2004 hilfebedürftig sind, werden ab diesem Zeitpunkt von den Krankenkassen betreut:
a. Empfänger von laufenden Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem 3. Kapitel SGB XII
b. Empfänger von Hilfe in besonderen Lebenslagen nach dem 4. bis 9. Kapitel SGB XII
c. Empfänger von laufenden Leistungen nach § 2 AsylblG
Zum Personenkreis unter b) gehören auch Empfänger von Grundsicherungsleistungen, sofern sie nicht versichert sind und Hilfe bei Krankheit (Hilfe in besonderen Lebenslagen) benötigen.

Nicht erfasst sind Empfänger von Hilu-Leistungen, wenn diese voraussichtlich nicht mindestens einen Monat ununterbrochen bezogen wird und Personen, die ausschließlich Leistungen nach §§ 11 Abs. 5 Satz 3 und 33 SGB XII beziehen und die in § 24 SGB XII genannten Personen.

Weiterhin sind in die Neuregelung nicht einbezogen:
  • Empfänger von LAG- Leistungen,
  • von KOF-Leistungen,
  • Empfänger von Leistungen nach § 3 AsylblG,
  • Berechtigte nach dem PrVG.
    Für die Betreuung des ausgeschlossenen Personenkreises wird gegenwärtig eine Lösung gesucht, über die ich zu gegebener Zeit informiere.

3. Wahlrecht

Die Berechtigten können unter allen im Land Berlin geöffneten Krankenkassen eine Kasse wählen. Für nicht krankenversicherte Angehörige gilt die Wahl, die der Haushaltsvorstand getroffen hat. Über dieses Recht werden sie zur Zeit mittels Merkblatt und Presseinformation aufgeklärt. Die Krankenkassen wollen ermöglichen, dass die Krankenbehandlungskarten den Berechtigten rechtzeitig zugehen, dafür ist eine möglichst frühzeitige Wahl und Anmeldung – unter Beachtung der erforderlichen Angaben (siehe Ziffer 4) – notwendig.

Da das Gesetz am 01. Januar 2004 in Kraft tritt, ist eine Ersatzwahl durch den Träger der Sozialhilfe erst möglich, wenn die Hilfeempfänger bis Mitte Januar von ihrem Wahlrecht keinen Gebrauch machten. In diesen Fällen ist zu ermitteln, ob vor der Hilfebedürftigkeit bereits eine Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse bestand. Sofern dies der Fall war, ist der Hilfeempfänger bei dieser Kasse anzumelden vgl. § 264 Abs. 3 Satz 3 SGB V. Im anderen Fall kann der Träger der Sozialhilfe unter den im Bereich geöffneten Kassen frei wählen.

4. Anmeldung des Hilfeempfängers durch den Träger der Sozialhilfe bei den Krankenkassen

Die Anlage 3 enthält ein Muster für die Anmeldung, das mit maßgeblichen Krankenkassen in Berlin abgestimmt wurde. Es enthält alle erforderlichen Angaben und sollte einheitlich Verwendung finden. Zum Ausfüllen gebe ich folgende Hinweise:

Der Vordruck sollte unbedingt in maschineller Form, nur im Ausnahmefall in Druckbuchstaben handschriftlich, ausgefüllt werden. Etwaige Unleserlichkeiten und Unvollständigkeiten führen zu Rückfragen der Krankenkassen und damit zu einer verspäteten Ausgabe der Krankenversicherungskarte.

Unter der Rubrik „Ende der Leistungserbringung“ sollte ein Datum nur eingetragen werden, wenn dieses Ende ohne Zweifel feststeht.

Unbedingt erforderlich ist die Angabe eines einheitlichen Identifizierungsmerkmales für den jeweiligen Sozialhilfeträger. Dies ist das Institutionskennzeichen (IK), das durch die Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (SVI) in Sankt Augustin vergeben wird. (Nach Aussage von Vertretern der Bezirksämter liegen diese in den Bezirksämtern bereits vor)

Eine Leistung der Krankenkassen für den berechtigten Personenkreis kann grundsätzlich erst erbracht werden, wenn alle persönlichen Meldedaten vorliegen. Eine Leistung für vergangene Zeiträume wird in der Regel ausgeschlossen sein. Ausnahmen (und die Versorgung im Eilfall) werden mit den Kassen noch abgestimmt.

Sobald weitere Einzelheiten des Verfahrens – insbesondere zum Einzug der Krankenversicherungskarte, zur Befristung dieser Karte und zur Versorgung im Eilfall feststehen, werden weitere Informationen übermittelt.

Gesonderte Informationen erhalten Sie zum Leistungsrecht (Zuzahlung, Belastungsgrenze u.a.)

Folgende Rundschreiben/ Schreiben werden aufgehoben:
  • VII Nr. 19/1992 vom 02.04.1992
  • VII Nr. 1/1993 vom 30.12.1992
  • VII Nr. 17/1996 vom 21.05.1996
  • VII Nr. 29/1996 vom 12.08.1996
  • VII Nr. 41/1996 vom 12.12.1996
  • VII Nr. 17/1997 vom 22.08.1997
  • V Nr. 13/1999 vom 17.09.1999
  • III Nr. 4/1999 vom 11.01.1999
  • III Nr. 11/2001 vom 19.06.2001
  • Schreiben vom 21.02.2001 – V A 22
  • Schreiben vom 23.03.2001 – V A 22
  • Schreiben vom 31.07.2001 – III A 22

Hier erhalten Sie weitere Informationen: