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Vereinbarung gemäß § 264 Abs. 1 SGB V zwischen dem Land Berlin und der AOK Berlin - Ergänzende Vereinbarung über die Durchführung und Abrechnung von Krankenhausfällen

  • Vereinbarung gemäß § 264 SGB V zwischen dem Land Berlin und der AOK Berlin - Ergänzende Vereinbarung über die Durchführung und Abrechnung von Krankenhausfällen in der ab 31.08.2017 aktuell gültigen Fassung
  • Version in der ab 18.12.2009 gültigen Fassung

zwischen
dem Land Berlin,
vertreten durch die Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz
- nachfolgend “Auftraggeber” genannt -

und

der AOK Berlin – Die Gesundheitskasse
- nachfolgend “AOK Berlin” genannt -

1. Ausgangslage

Auf der Grundlage und in Ergänzung der Vereinbarung gemäß § 264 Abs. 1 SGB V zwischen dem Land Berlin, vertreten durch die Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz und der AOK Berlin – Die Gesundheitskasse vom 21.12.2004 werden die nachfolgenden Regelungen über die Durchführung und Abrechnung von Krankenhausfällen durch die AOK Berlin im Auftrage des Landes Berlin gemäß § 264 Abs. 1 SGB V getroffen.

2. Grundlagen der Leistungsansprüche / Leistungsgewährung

(1) Die AOK Berlin erhält von den zuständigen Bezirksämtern bzw. dem Landesamt für Gesundheit und Soziales (nachfolgend „Leistungsbehörden“ genannt) für die jeweiligen anspruchsberechtigten Personen (nachfolgend „Leistungsempfänger“ genannt) Meldungen über eine Krankenhausbehandlung nach dem als Anlage 1 (in der Onlinehilfe nicht enthalten) beigefügten Muster einschließlich der vertragsärztlichen Verordnung der Krankenhausbehandlung bzw. der Unabweisbarkeitsbescheinung des Krankenhauses. Die Leistungsbehörden haben sicherzustellen, dass die in der Anlage 1 angegebenen Daten vollständig und korrekt sind. Eine Überprüfungspflicht bzgl. dieser Angaben seitens der AOK Berlin besteht nicht.

(2)Aufgrund dieser Meldung wird die AOK Berlin einzelfallbezogen beauftragt, die Durchführung und Abrechnung der Krankenhausbehandlung für die Leistungsempfänger zu übernehmen.

(3) Die Leistungsbehörden verwenden keine einheitlichen und unveränderbaren Ordnungsbegriffe für einen Leistungsempfänger. Die AOK Berlin bildet ein Ordnungsmerkmal bestehend aus dem sechsstelligen Geburtsdatum, den ersten vier Stellen des Familiennamens, der ersten Stelle des Vornamens und aus dem Geschlecht M/W entsprechend der in der Meldung durch die Leistungsbehörde übermittelten Angaben. Gleichwohl sind sich die Vertragsparteien darüber einig, dass die AOK Berlin aufgrund der ihr übermittelten Daten eine eindeutige Feststellung der Personenidentität nicht sicherstellen kann.

(4) Die Verantwortung für die Feststellung der Anspruchsberechtigung einschließlich der konkreten Rechtsgrundlage trägt die zuständige Leistungsbehörde. In Fällen der Krankenhausaufnahme bei Unabweisbarkeit findet durch die AOK Berlin keine Prüfung des Leistungsumfangs nach dem Asylbewerberleistungsgesetz statt. Die Prüfung nach Ziffer 6 bleibt davon unberührt.

3. Kostenübernahmeerklärung gegenüber dem Krankenhaus

(1) Die AOK Berlin erklärt gegenüber dem Krankenhaus im Auftrag der Leistungsbehörde die Kostenübernahme nach den beiliegenden Mustern (Anlage 2; in der Onlinehilfe nicht enthalten) mit dem Hinweis, dass der Schriftverkehr in diesem Leistungsfall bis zu einer anders lautenden Mitteilung nunmehr mit der AOK Berlin zu führen ist, einschließlich der Rechnungslegung gegenüber der AOK Berlin.

(2) Die Leistungsbehörde erhält eine Kopie der Kostenübernahmeerklärung bzw. eine Kopie des Ablehnungsschreibens.

(3) Der Leistungsempfänger erhält einen Bescheid (Kostenübernahmeerklärung bzw. Ablehnung der Kostenübernahme) einschließlich einer standardisierten Rechtsbehelfsbelehrung, aus der hervorgeht, dass binnen Monatsfrist ein Widerspruch eingelegt werden kann. Einen entsprechenden Textbaustein stellt der Auftraggeber der AOK Berlin zur Verfügung.

4. Zahlung der Rechnung / Zuzahlung

(1) Die AOK Berlin begleicht die von den Krankenhäusern gestellten Rechnungen im Auftrag des Auftraggebers, wie für ihre Versicherten. Die Parteien vereinbaren, dass bzgl. der Zahlungsfrist die Regelungen des Vertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V) vom 01.11.1994 einschließlich der Ergänzungsvereinbarung vom 22.12.1997 sowie der Protokollnotizen (Anlage 3; in der Onlinehilfe nicht enthalten) entsprechend gelten, soweit die Leistungserbringer keine abweichende Zahlungsfrist bestimmen.

(2) Eine Zuzahlung i.S.d. § 39 Abs. 4 SGB V ist für diesen Personenkreis nicht zu leisten, so dass die Kosten der Krankenhausbehandlung insoweit durch eine Bruttorechnung (ohne Zuzahlungsabzug) abgerechnet werden.

6. Überprüfung der Leistung

(1) Bestehen seitens der AOK Berlin Zweifel an der Notwendigkeit bzw. Dauer der Krankenhausbehandlung bzw. der ordnungsgemäßen Abrechnung der Vergütung durch das Krankenhaus (z.B. Kodierprüfung), unternimmt und/oder veranlasst die AOK Berlin eine entsprechende Überprüfung, soweit seitens des Auftraggebers bzw. der zuständigen Leistungsbehörde und/oder Leistungserbringer kein entgegenstehender Wille erkennbar ist. In Fällen, in denen ein Krankenhaus die Begehung durch den MDK ablehnt, wird die jeweilige Leistungsbehörde entsprechend informiert.

(2) Die Parteien vereinbaren, dass in Fällen, in denen die AOK Berlin eine Überprüfung bzgl. der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durchführt, die Regelungen des Vertrages zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (§ 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V) vom 01.11.1994 nach Maßgabe der für die behandelte Person geltenden leistungsrechtlichen Anspruchsgrundlage entsprechend gelten (Anlage 5; in der Onlinehilfe nicht enthalten), wobei Abweichungen von den dort geregelten Fristen möglich sind. In den übrigen Fällen (z.B. Kodierprüfung), erfolgt eine Überprüfung in entsprechender Anwendung der gesetzlichen Regelungen des SGB V. Die Leistungsbehörden verpflichten sich, die AOK Berlin unter Beachtung der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen zu unterstützen, indem erforderliche Informationen bereitgestellt bzw. Unterlagen innerhalb der von der AOK Berlin gesetzten Frist übersandt werden.

(3) Die Leistungsbehörden beauftragen die AOK Berlin im Rahmen des Einzelauftrages (Anlage 1; in der Onlinehilfe nicht enthalten) damit, erforderlichenfalls die Begutachtung durch den MDK gegen gesonderte Kostenerstattung zu veranlassen.

(4) Ergibt die Überprüfung der Rechnung bzw. der Leistung, dass die an das Krankenhaus gezahlte Forderung nicht bzw. nicht in voller Höhe besteht, obliegt es der jeweiligen Leistungsbehörde, etwaige Rückforderungsansprüche gegenüber dem Leistungserbringer geltend zu machen. In diesen Fällen übersendet die AOK Berlin der zuständigen Leistungsbehörde die Verwaltungsunterlagen einschließlich etwaiger medizinischer Stellungnahmen des MDK.

7. Abrechnung der der AOK Berlin entstandenen Aufwendungen

(1) Abweichend zu den in der Vereinbarung gemäß § 264 Abs. 1 SGB V vom 21.12.2004 geregelten Abrechnungsmodalitäten im ambulanten Bereich erfolgt die Abrechnung der Krankenhausfälle monatlich.

(2) Die Zentrale Abrechnungsstelle (z.Z. Bezirksamt Pankow) hat den angeforderten Zahlbetrag innerhalb von 20 Kalendertagen nach Rechnungslegung zu überweisen. Maßgebend für die Einhaltung der Frist ist der Zahlungseingang bei der AOK Berlin. Verspätete Zahlungen sind mit einem Zinssatz von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen. Einwendungen rechnerischer und sachlicher Art berechtigen nicht zu einer Kürzung der Zahlung. Einwendungen können innerhalb einer Frist von 4 Wochen nach Rechnungseingang gegenüber der AOK Berlin geltend gemacht werden.

7.1 Wechsel der Leistungsbehörde während der stationären Behandlung und der Zugehörigkeit zum Personenkreis

(1) Treten während eines Krankenhausaufenthaltes Änderungen hinsichtlich der Zuständigkeit der Leistungsbehörde oder der Zugehörigkeit zum Personenkreis (ggf. mit Auswirkungen auf den Leistungsumfang) ein, erfolgt seitens der AOK Berlin keine Aufsplittung der Rechnung, so dass die zum Zeitpunkt der Einweisung zuständige Leistungsbehörde für die gesamte Dauer der begonnenen Krankenhausbehandlung als zuständig und verpflichtet gilt und die Höhe des von der Leistungsbehörde ursprünglich mitgeteilten Leistungsumfanges (Anlage 1) maßgebend bleibt.

(2) Die Regelung in Absatz 1 gilt nicht bei Eingang einer Verlegungsanzeige, die einen neuerlichen Einzelauftrag an die AOK Berlin zur Folge hat, so dass in diesen Fällen den veränderten Gegebenheiten zukunftsgerichtet Rechnung getragen werden kann.

7.2 Einzelheiten der Abrechnung

(1) Die AOK Berlin rechnet gegenüber der zentralen Abrechnungsstelle (z.Z. Bezirksamt Pankow) unter Angabe der Forderungsbuchnummer, die als Ordnungsbegriff für die Überweisung anzugeben ist, einen Gesamtbetrag ab. Dieser Gesamtbetrag setzt sich zusammen aus den im Abrechnungszeitraum durch die AOK Berlin gezahlten Vergütungen für Krankenhausbehandlungen der betreffenden Personengruppen, dem Verwaltungskostenersatz (Ziffer 9 dieser Vereinbarung) und den gesondert ausgewiesenen Kosten für die Beauftragung des MDK (Ziffer 6 dieser Vereinbarung).

(2) Als Anlage enthält die Rechnung eine Aufstellung aller Einzelfälle, geordnet nach Institutionskennzeichen (nachfolgend IK) der einzelnen Leistungsbehörden und für jedes IK gesondert nach Personenkreisen (entsprechend der angekreuzten Symbole U-Soz, U-KOF, J). Bezogen auf jeden Einzelfall werden folgende Daten übermittelt: Ordnungsbegriff der Leistungsbehörde, Name, Vorname, Geschlecht, Zeitraum der stationären Behandlung, Rechnungsbetrag. Ebenfalls aufgeführt werden etwaige Kosten für die Beauftragung des MDK sowie die Verwaltungskosten nach Ziffer 9 der Vereinbarung. Die Aufstellung endet mit der Summenbildung der einzelnen Beträge.

(3) Die AOK Berlin stellt der zentralen Abrechnungsstelle bezogen auf das jeweilige IK der Leistungsbehörde vergleichbar aufgebaute Listen unter Ausweisung der Einzelfälle einschließlich Summenbildung zur Verfügung. Darüber hinaus werden für alle IK die abgelehnten Fälle aufgelistet. Eine Kürzungsquote wird ermittelt.

(4) Die Übermittlung auf Datenträgern ist zulässig.

8. Ersatz- und Erstattungsansprüche / Widersprüche

(1) Für die Geltendmachung von Ersatz- und Erstattungsansprüchen sowie die Durchführung von Widerspruchsverfahren ist die zuständige Leistungsbehörde verantwortlich. Die AOK Berlin übermittelt zu diesem Zweck den Verwaltungsvorgang einschließlich der vorliegenden medizinischen Gutachten des MDK an die zuständige Leistungsbehörde.

(2) Ergeben sich im Rahmen der Fallbetreuung durch die AOK Berlin Anzeichen für das Vorliegen eines den Leistungsfall betreffenden Drittverschuldens, fordert die AOK Berlin im Auftrag der zuständigen Leistungsbehörde einmalig von dem Leistungsempfänger einen Unfallfragebogen an und fügt diesen im Fall der Rückreichung des Unfallfragebogens dem Verwaltungsvorgang bei. Die zuständige Leistungsbehörde erhält eine Kopie der Anforderung.

9. Verwaltungskosten

(1) Entsprechend der Vereinbarung gemäß § 264 Abs. 1 SGB V vom 21.12.2004 beträgt der Verwaltungskostenersatz vor dem Hintergrund des Abschlusses der vorliegenden Vereinbarung für den übernommenen Leistungsbereich 5 % der Leistungsausgaben.

(2) In Fällen, die ohne Leistungsvergütung durch die AOK Berlin beendet werden (z.B. bei Ablehnung der Kostenübernahme) oder in denen der Leistungsberechtigte trotz erteilter Kostenübernahmeerklärung die stationäre Behandlung nicht antritt, vereinbaren die Parteien die Erstattung einer einzelfallbezogenen Pauschale in Höhe von 200 €. Kommt es in ein und demselben Fall, bei dem die AOK Berlin bereits eine Vergütung nach Satz 1 erhalten hat – etwa aufgrund der erfolgreichen Einlegung von Rechtsmitteln – doch noch zu einer Erbringung stationärer Leistungen, wird die bereits gezahlte Pauschale auf den Verwaltungskostenersatz nach Absatz 1 angerechnet.

10. Haftungsausschluss

(1) Die AOK Berlin haftet nicht für Folgen, die sich aufgrund unvollständiger bzw. nicht eindeutiger Informationen (z.B. keine einheitlichen Ordnungsbegriffe für einen Leistungsempfänger) der Leistungsbehörde ergeben.

(2) Im übrigen sind Haftungsansprüche des Auftraggebers bzw. der Leistungsbehörden gegen die AOK Berlin und deren Erfüllungsgehilfen, insbesondere aus Vertrag und vorvertraglicher Pflichtverletzung ausgeschlossen, soweit nicht bei der AOK Berlin und deren Erfüllungsgehilfen grob fahrlässiges oder vorsätzliches Verhalten vorliegt.

11. In-Kraft-Treten und Beendigung des Vertrages

(1) Die Vereinbarung tritt für Krankenhausaufnahmen ab dem 15. Oktober 2005 in Kraft.

(2) Der Vertrag kann frühestens zum Ablauf des Jahres 2007 gekündigt werden. Die Kündigungsfrist beträgt ein Jahr zum Ende eines Kalenderjahres.

(3) Der Vertrag ist aus wichtigem Grund mit sofortiger Wirkung ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist schriftlich kündbar. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere dann vor, wenn
a. die zentrale Abrechnungsstelle ihren Pflichten nach Ziffer 7 Abs. 2 S. 1 und 2 nicht nachkommt oder
b. die gesetzliche Grundlage für diese Vereinbarung entfällt.

12. Schlussbestimmung

(1) Mündliche Nebenabreden wurden nicht getroffen. Sämtliche Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für die Schriftformklausel.

(2) Ist eine Bestimmung dieses Vertrages nichtig oder rechtswidrig, bleibt der Vertrag im übrigen bestehen. Die Parteien sind verpflichtet, eine dem Sinn und Zweck der nichtigen Bestimmung entsprechende Vereinbarung zu treffen.

(3) Folgende Anlagen (hier nicht enthalten) sind Bestandteil dieses Vertrages:
  • Anlage 1 – Formular für die Meldung über eine Krankenhausbehandlung
  • Anlage 2 – Muster für Kostenübernahmeerklärungen
  • Anlage 3 – Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gem. § 112 Abs. 2 Nr. 1SGB V vom 01.11.1994 einschließlich der Ergänzungsvereinbarung vom 22.12.1997 sowie der Protokollnotizen (KBV)
  • Anlage 4 – (Obsolet seit 01.01.2017 durch Einführung der elektronischen Gesundheitskarte für den Personenkreis der Leistungsberechtigten nach §§ 1a oder 3 AsylbLg)
  • Anlage 5 – Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung gem. § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V vom 01.11.1994 (KÜV)

Berlin, 27. September 2005
Dr. Heidi Knake-Werner
für die Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz
zugleich handelnd für die Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Sport

Berlin, 30. September 2005
Rolf D. Müller
für die AOK Berlin – Die Gesundheitskasse