Schreiben vom 29.07.2014 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI

Bezug: Meine Schreiben vom 21.05.2007 , 04.06.2009 und 06.12.2012

§ 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V räumt Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI , die voraussichtlich für mindestens sechs Monate einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, einen Anspruch auf die Übernahme der Kosten der Behandlungspflege gegen ihre Krankenkasse ein.

Die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert den Anspruch in § 1 Abs. 7 Satz 3 dahingehend, dass die „ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft“ zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich sein muss, insbesondere weil
  • behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder
  • die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes im Sinne der Nr. 8 der Anlage am Tag und in der Nacht erforderlich ist.“

Laut amtlicher Begründung hatte der Gesetzgeber bei der Schaffung dieses Leistungsanspruchs besonders langzeitbeatmete Bewohnerinnen und Bewohner sowie Bewohnerinnen und Bewohner im Wachkoma im Blick.

Es war in der Vergangenheit seitens der Krankenkassen jedoch nur in einem sehr geringen Umfang zu Bewilligungen gekommen.

Das Sozialgericht (SG) Berlin hatte in seinem Urteil vom 21.09.2011– S 36 KR 2217/10 – diesbezüglich festgestellt, dass die Krankenkassen sowie der begutachtende Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Anspruchsvoraussetzungen zu eng auslegten.

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat nunmehr in seinem Urteil vom 19.03.2014 (L 9 KR 312/11 ) das Urteil des SG Berlin insoweit bestätigt und verweist nochmals auf die bereits in diesem Urteil getroffenen Kernaussagen zur Auslegung der Anspruchsvoraussetzungen:
Die „ständige Anwesenheit der Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft“ bedeute nicht zwingend eine Anwesenheit in unmittelbarer räumlicher Nähe zu der betroffenen Heimbewohnerin bzw. dem betroffenen Heimbewohner. Es sei ausreichend, dass die individuelle Kontrolle und Einsatzbereitschaft der Pflegefachkraft zu jedem Zeitpunkt gewährleistet ist. Das sei auch der Fall, wenn die Kontrolle und Einsatzbereitschaft über Signalanlagen oder Monitore zur Überwachung der Vitalfunktionen oder der Beatmungsgeräte sichergestellt ist. Entscheidend sei, dass die Pflegefachkraft im Bedarfsfall sofort tätig werden kann. Von einem besonders hohen Bedarf an Behandlungspflege ist nach dem Gerichtsurteil schon dann auszugehen, wenn dieser über den in einer Pflegeeinrichtung üblichen Rahmen deutlich hinausgeht und hierdurch für die Versicherten deutlich höhere Kosten entstehen. Das sei insbesondere dann der Fall, wenn der bzw. die Versicherte in einem Pflegeheim lebt, das sich konzeptionell auf einen Personenkreis mit besonders hohem Behandlungspflegeaufwand spezialisiert hat und deshalb einen Pflegesatz berechne, der den damit verbundenen personellen und technischen Mehraufwand einkalkuliert.

Es kommt vor diesem Hintergrund in jüngerer Zeit vermehrt zu Bewilligungen der Krankenkassen als vorrangige Leistungsträger.

Daneben haben zwischenzeitlich die Krankenkassen eine erste Vereinbarung gemäß § 132a Abs. 2 SGB V über die Erbringung von Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V mit einer vollstationären Pflegeeinrichtung abgeschlossen. Es handelt sich um die Hauptstadtpflege Haus Wilmersdorf , die eine tägliche Vergütung von 62,- € für die Behandlungspflege bei Pflegebedürftigen im Wachkoma erhält. Der Mustervertrag ist als Anlage beigefügt.

Im Übrigen verweise ich auf meine Schreiben vom 21.05.2007 , 04.06.2009 und 06.12.2012 .

Anlage

Hier erhalten Sie weitere Informationen:

  • § 37 Abs. 2 SGB V
  • § 43 SGB XI
  • Schreiben vom 06.12.2012 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI
  • Schreiben vom 04.06.2009 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI (Ziffer 3 des Schreibens vom 21. Mai 2007)
  • Schreiben vom 21.05.2007 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Inkrafttreten des GKV-WSG; Neuregelungen zur häuslichen Krankenpflege und Palliativversorgung

Archiv:

  • Schreiben vom 19. Juni 2012 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI