Rundschreiben Pflege Nr. 01/2016 über Umsetzung des Zweiten und Dritten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II und PSG III) in der Hilfe zur Pflege zum 01.01.2017

vom 29. Dezember 2016

1. Rechtslage zum 01.01.2017

Mit Artikel 2 des Zweiten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) werden zum 01.01.2017 der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und die Umstellung des Leistungsrechts
von drei Pflegestufen in fünf Pflegegrade im SGB XI – Pflegeversicherung – vorgenommen (Vermerk SenGesSoz – II D 11 – vom 26.11.2015; siehe Anlage).

Am 01.01.2016 traten bereits Regelungen in Kraft, die die Umstellung der Pflegesätze in stationären Pflegeeinrichtungen auf Pflegegrade zum 01.01.2017 in die Wege leiten sollten. Zudem ist für versicherte Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Einrichtungen der vollstationären Dauerpflege ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE) zu ermitteln (siehe Ziffer 7.4.).

Mit Artikel 2 des Dritten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz – PSG III) wird die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII zum 01.01.2017 entsprechend angepasst. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit die fünf Pflegegrade werden als Leistungsvoraussetzung übernommen.

2. Überblick über wichtige Regelungen

2.1. Anzuwendendes Recht

Für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung und für das Vorliegen eines Anspruchs auf Leistungen ist das zum Zeitpunkt der Antragstellung geltende Recht maßgeblich (§ 140 Absatz 1 SGB XI – neu -).

2.2. Automatische Überleitung in die Pflegegrade nach dem SGB XI

Versicherte, für die spätestens am 31.12.2016 eine Pflegestufe festgestellt worden ist, und die spätestens am 31.12.2016 einen Anspruch auf eine regelmäßig wiederkehrende Leistung haben, werden nach § 140 Absatz 2 SGB XI – neu – am 31.12.2016 automatisch von ihrer jeweiligen Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet, nämlich

  • von Pflegestufe I in den Pflegegrad 2
  • von Pflegestufe II in den Pflegegrad 3
  • von der Pflegstufe III in den Pflegegrad 4
  • von der Pflegestufe III in den Pflegegrad 5, soweit als Härtefall nach § 36 Absatz 4 oder § 43 Absatz 3 SGB XI – alt – anerkannt

Versicherte, bei denen – ggf. neben einer Pflegestufe – eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz (eeA) festgestellt worden ist, werden durch einen sog. doppelten Stufensprung (Vermerk SenGesSoz – II D 11 – vom 26.11.2015) automatisch übergeleitet, nämlich

  • von Pflegestufe „0“ in den Pflegegrad 2
  • von Pflegestufe I in den Pflegegrad 3
  • von Pflegestufe II in den Pflegegrad 4
  • von Pflegstufe III in den Pflegegrad 5 (auch in Härtefällen nach § 36 Absatz 4 oder § 43 Absatz 3 SGB XI – alt)

Diese Überleitung ist für die SHT bindend. Die Pflegekassen haben ihren Versicherten den neuen Pflegegrad mitzuteilen. Nach vorliegenden Informationen sollten diese Mitteilungen erst zum Ende des Jahres versendet werden, so dass die Umstellung der Einzelfälle bereits vorab anhand der vorliegenden Informationen (Pflegegutachten) und der Überleitungsvorschrift durch die Mitarbeiter*innen erfolgen sollte. Ein Abwarten der Pflegekassenmitteilung oder eine Nachfrage in der vollstationären Einrichtung sollte sich auf die Fälle beschränken, in denen Informationen zur Pflegestufe oder zum Vorliegen einer eeA fehlen.

2.3. Automatische Überleitung in die Pflegegrade nach dem SGB XII

Personen ohne Pflegeversicherung, bei denen Pflegebedürftigkeit nach den Vorschriften des siebten Kapitels festgestellt worden ist und die am 31.12.2016 einen Anspruch auf Hilfe zur Pflege haben werden nach § 137 SGB XII – neu – ebenfalls automatisch in Pflegegrade übergeleitet, nämlich

  • von Pflegestufe I in den Pflegegrad 2
  • von Pflegestufe II in den Pflegegrad 3 und
  • von Pflegestufe III in den Pflegegrad 4.

Das gilt auch dann, wenn der am 31.12.2016 zustehende Anspruch auf Hilfe zur Pflege erst später festgestellt worden ist.
Ein sogenannter doppelter Stufensprung im Zusammenhang mit eeA ist im SGB XII nicht vorgesehen.

2. 4. Übergangsregelung für Pflegebedürftige ohne Pflegestufe (§ 138 SGB XII – neu -)

Aus Ziffer 2.2. folgt, dass Versicherte ohne Pflegestufe (sog. Pflegestufe 0) und ohne Feststellung einer eeA nicht automatisch einem Pflegegrad zugeordnet werden. Eine unveränderte Leistungsgewährung ist jedoch auf der Grundlage der Übergangsregelung des § 138 SGB XII – neu – sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich möglich. Danach sind die am 31.12.2016 zustehenden Leistungen bis zur Feststellung des Pflegegrades und des notwendigen pflegerischen Bedarfs nach § 63a SGB XII – neu – weiter zu gewähren. Vorrangige Leistungen nach dem SGB XI sind gemäß der ab 01.01.2017 geltenden Rechtslage anzurechnen. Im Rahmen der Übergangsregelung überzahlte Beträge sind nicht zurückzufordern. Stellt sich nach der Feststellung des Pflegegrades und des notwendigen pflegerischen Bedarfs für die Zeit ab 01.01.2017 ein höherer Anspruch heraus, sind die Leistungen rückwirkend nachzuzahlen. Zur Feststellung des Pflegegrades ab 01.01.2017 durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) anhand des Neuen Begutachtungsinstruments (NBI) ist unverzüglich ein Leistungsantrag nach dem SGB XI bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Der notwendige pflegerische Bedarf ist im Rahmen der individuellen ambulanten Pflegegesamtplanung (IAP) bezirklich festzustellen.

Aus Ziffer 2.3. folgt, dass Nichtversicherte ohne Pflegestufe (sog. Pflegestufe 0) ebenfalls nicht automatisch einem Pflegegrad zugeordnet werden. Auch hier gilt die Übergangsregelung des § 138 SGB XII – neu – bis zur analogen Feststellung des Pflegegrades nach dem NBI und des notwendigen pflegerischen Bedarfs nach § 63a SGB XII – neu – in Verantwortung des Sozialhilfeträgers (SHT).

Die Übergangsregelung des § 138 SGB XII – neu – ist auch dann anzuwenden, wenn die am 31.12.2016 zustehenden Leistungen erst in 2017 festgestellt und bewilligt werden.

Im Rahmen der Übergangsregelung sind in der häuslichen Pflege die mit den Pflegediensten ab 01.01.2017 vereinbarten Vergütungserhöhungen zu berücksichtigen (siehe auch Ziffer 3.4.).

Die vollstationären Leistungen, die bisher für Personen ohne Pflegestufe gewährt werden, werden im Rahmen der Übergangsregelung auf der Grundlage des Pflegesatzes, der ab 01.01.2017 für den Pflegegrad 1 abgeschlossen worden ist, gewährt. Diese Verfahrensweise ist deshalb gerechtfertigt, weil der Personalschlüssel im Pflegegrad 1 dem der bisherigen Pflegestufe 0 entspricht, nämlich 1:7,25. Es ist davon auszugehen, dass den Betroffenen damit der bisherige Leistungsumfang zu Teil wird. Die Vergütungssteigerungen sind lediglich auf die gestiegenen Personalkosten sowie die vereinbarte Vergütungssteigerung (i. d. R. 2,14 %) zurückzuführen und hinzunehmen.

Es wird für sinnvoll gehalten, für die Finanzierung der stationären Versorgung des Pflegegrades 1 im Übergangszeitraum (§ 138 SGB XII – neu -) eine gesonderte Buchungsmöglichkeit (jedoch weiterhin Buchung des bisherigen Produktes) bereit zu halten (siehe Ziffer 7.9.).

2.5. Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XII – Leistungsgewährung unterhalb Pflegegrad 1

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff im SGB XII wird aus dem SGB XI übernommen (§ 63a, § 63b, § 63c SGB XII – neu -).

Damit ist auch die Gewährung von Hilfe zur Pflege erst ab Pflegegrad 1 möglich. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass unterhalb des Pflegegrades 1 kein pflegerischer Bedarf (körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuung) besteht.

Sollte sich bei den Begutachtungen nach dem NBI herausstellen, dass der Pflegegrad 1 nicht erreicht wird, kann somit Hilfe zur Pflege nicht gewährt werden. Demzufolge sind andere Rechtsgrundlagen zu prüfen.

Bei ambulanter Versorgung ist die Abdeckung eines dringend notwendigen Bedarfs in Bezug auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen als Hilfe in sonstigen Lebenslagen nach § 73 SGB XII (in OPEN/PROSOZ: „erg. pflegerische Leistungen…(§ 73 SGB XII)“) vorgesehen. Ein dringend notwendiger Bedarf liegt vor, wenn ohne Hilfegewährung die Führung eines menschenwürdigen Lebens nicht möglich wäre. Davon ist insbesondere im Fall bestehender oder drohender Verwahrlosung auszugehen. Bei der Hilfegewährung ist nachhaltig darauf hin zu wirken, dass der Leistungsberechtigte befähigt wird, sich selbst zu helfen. Daher sind im Rahmen der Hilfegewährung die Selbständigkeit und die Eigenverantwortlichkeit des Leistungsempfängers zu stärken.
Bei stationärer Versorgung ist bei einem Hilfebedarf unterhalb des Pflegegrades 1 unter § 73 SGB XII – Hilfe in sonstigen Lebenslagen – (in OPEN/PROSOZ: PVOLL-unterhalb des Grades 2“) eine Buchungsmöglichkeit vorgesehen.

Ergänzend sind Hilfen bei der Haushaltsführung über § 70 SGB XII – neu – als Hilfe zur Weiterführung des Haushalts (in OPEN/PROSOZ: „erg. hauswirtschaftl. Leistungen….(§ 70 SGB XII)“) abzudecken.

Beschränkt sich der Hilfebedarf auf einzelne für den Lebensunterhalt erforderliche hauswirtschaftliche Tätigkeiten, ist dieser als Hilfe zum Lebensunterhalt (§ 27 Absatz 3, § 27a Absatz 4 Satz 1 SGB XII) zu gewähren. In diesen Fällen darf ein Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen oder pflegerischen Betreuungsmaßnahmen nicht bestehen.

Eine Hilfegewährung bei „anderen Verrichtungen“ ist im Rahmen der Hilfe zur Pflege nicht mehr vorgesehen (§ 61 SGB XII – neu -), da sich mit dem neuen Leistungsrecht die Leistungsspektren des SGB XI und des SGB XII decken.

Allerdings ist Hilfe zur Pflege weiterhin auch dann zu leisten, wenn die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich weniger als sechs Monate andauert.

3. Leistungsgewährung bei ambulanter Pflege

3.1. Leistungsgewährung bei Pflegegrad 1 (§ 63 Absatz 2 SGB XII – neu -)

Hilfe zur Pflege umfasst für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 gemäß § 63 Absatz 2 SGB XII – neu – neben Pflegehilfsmitteln und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes als einmalige Leistungen nur den Entlastungsbetrag nach § 66 SGB XII – neu – in Höhe von 125 Euro mtl.

Der Entlastungsbetrag kommt nur für nichtversicherte Pflegebedürftige in Betracht, da diese Leistung gemäß § 63 Absatz 2 SGB XII – neu – versicherten Hilfeempfängern nach Inhalt und Umfang bereits nach § 28a SGB XI zur Verfügung steht (siehe auch Ziffer 4.2.).

Der Entlastungsbetrag ist vorrangig für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen zu verwenden.

Hilfen bei der Haushaltsführung sind im Pflegegrad 1 als Hilfe zur Weiterführung des Haushalts nach § 70 SGB XII – neu – (in OPEN/PROSOZ: „erg. hauswirtschaftl. Leistungen… (§ 70 SGB XII)“) zu gewähren, sofern der Entlastungsbetrag hierfür nicht auch ausreicht.

Der SHT hat zunächst darauf hinzuwirken, dass die Hilfe durch eine nahestehende Person oder im Wege der Nachbarschaftshilfe erbracht wird. In diesem Fall ist die Hilfe bei der Haushaltsführung vorrangig nach § 70 SGBXII – neu – zu gewähren. Für die haushaltsführende Person sind die angemessenen Aufwendungen zu erstatten. Es können auch angemessene Beihilfen geleistet sowie Beiträge für eine angemessene Alterssicherung übernommen werden.

Sollte jedoch die Heranziehung einer professionellen Haushaltshilfe erforderlich, sind die angemessenen Kosten zu übernehmen. Eine Pflicht zur Inanspruchnahme von Pflegediensten besteht hier nicht.

Ein darüber hinausgehender dringend notwendiger Bedarf in Bezug auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen ist ggf. als Hilfe in sonstigen Lebenslagen nach § 73 SGB XII (in OPEN/PROSOZ: „erg. pflegerische Leistungen… (§ 73 SGB XII)“) zu gewähren (siehe Ziffer 2.5.).

Eine ergänzende Leistung auf der Grundlage der §§ 70 oder 73 SGB XII ist für versicherte Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 nur dann möglich, wenn diese ihren Entlastungsbetrag nach § 28a Absatz 2 SGB XI i. V. m. § 45b Absatz 1 SGB XI ebenfalls vorrangig zur Deckung ihres Bedarfs an körperbezogenen Pflegemaßnahmen oder pflegerischen Betreuungsmaßnahmen einsetzen. Das bedeutet, dass der Entlastungsbetrag zunächst für Leistungen ambulanter Pflegedienste zu verwenden ist. Erst nach Deckung dieser Bedarfe durch den Entlastungsbetrag ist beispielsweise auch die Inanspruchnahme von nach Landesrecht anerkannten Angeboten zur Entlastung im Alltag denkbar. Das ergibt sich aus dem allgemeinen Nachranggrundsatz des § 2 Absatz 1 SGB XII. § 63b Absatz 2 Satz 2, 2.
Halbsatz SGB XII – neu – ist in diesen Fällen unbeachtlich (siehe auch Ziffer 4.2., Absatz 4).

3.2. Pflegegeld nach § 64a SGB XII – neu -

In der häuslichen Pflege gilt unverändert, dass der SHT darauf hinwirken soll, dass diese durch nahestehende Personen oder als Nachbarschaftshilfe erbracht wird (§ 64 SGB XII – neu -). Hierfür steht dann ausschließlich das Pflegegeld nach § 64a SGB XII – neu – zur Verfügung.
Es besteht hingegen nicht mehr die Möglichkeit, angemessene Aufwendungen der Pflegeperson zu erstatten oder sonstige angemessene Beihilfen zu leisten (§ 65 Absatz 1 Satz 1 SGB XII – alt -). Dieses ist ab 01.01.2017 nur im Rahmen des § 70 SGB XII – neu – (Hilfe zur Weiterführung des Haushalts) möglich.

Ein Anspruch auf Pflegegeld nach § 64a SGB XII – neu – besteht ab 01.01.2017 allerdings erst ab Pflegegrad 2. Da die Gewährung von Pflegegeld bis zum 31.12.2016 an die Anerkennung einer Pflegestufe gekoppelt war, kommen die Leistungsberechtigten am 31.12.2016 auf Grund der automatischen Überleitungsregelung in § 137 SGB XII – neu – mindestens in den Pflegegrad 2 und erhalten somit weiterhin Pflegegeld. Die Leistungsbeträge ab 01.01.2017 sind dem Anhang zu entnehmen. Wegen der Umstellung auf einen Pflegegrad und der Änderung der Leistungshöhe ist ein neuer Bescheid zu erlassen.

Wegen der Nachrangigkeit der Hilfe zur Pflege besteht der Anspruch auf das volle Pflegegeld nur für Nichtversicherte (§ 63b Absatz 1 Satz 3 SGB XII – neu -). Ist die Heranziehung einer besonderen Pflegekraft erforderlich, kann das Pflegegeld um bis zu zwei Drittel gekürzt werden (§ 63b Absatz 5 SGB XII – neu -).

3.3. Häusliche Pflegehilfe nach § 64b SGB XII – E

Wenn die häusliche Pflege nicht durch nahestehende Personen oder als Nachbarschaftshilfe (Pflegegeld) sichergestellt werden kann, besteht ein Anspruch nach § 64b SGB XII – neu – auf häusliche Pflegehilfe und somit auf körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung als Pflegesachleistung durch einen Pflegedienst. Ab 01.01.2017 ist gesetzlich ausdrücklich festgelegt (siehe auch RS Soz 09/2015, Modul 13, Ziffer 4), dass häusliche Pflegehilfe auch für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Unterstützungsangebote im Alltag nach § 45a SGB XI – neu – gewährt werden kann.

Die vorrangigen Leistungen der Pflegeversicherung nach § 36 SGB XI – neu – werden ab 01.01.2017 von Pflegestufen auf Pflegegrade umgestellt. Sie werden erst ab Pflegegrad 2 bereitgestellt. Wegen der veränderten vorrangigen Leistungsbeträge ist bei Versicherten eine Bescheiderteilung erforderlich.

3.4. Vertragliche Regelungen insbesondere zu den Leistungskomplexen (LK)

Mit dem neuen Pflegerecht fließen ab 01.01.2017 Leistungen, die bisher mit den Leistungsanbietern zweiseitig abgeschlossen waren (LK 31 bis 38), in den Leistungskatalog der Pflegeversicherung ein. Diese Leistungen sind daher zukünftig anhand der dreiseitig vereinbarten LK zu bewilligen und abzurechnen; als Vertragspartner sind immer auch die Pflegekassen beteiligt. Grund hierfür ist der neue umfassende Pflegebedürftigkeitsbegriff, der auch dazu geführt hat, dass das Leistungsrecht nach SGB XII im Rahmen der Hilfe zur Pflege ab 01.01.2017 keine Leistungen mehr für „andere Verrichtungen“ vorsieht.

Grundsätzlich greift in diesen Fällen zunächst die Übergangsregelung des § 138 SGB XII – neu -. Die am 31.12.2016 zustehenden Leistungen werden danach bis zum Ablauf des Bewilligungszeitraumes und der Neu-Ermittlung des notwendigen pflegerischen Bedarfs anhand des IAP-Bogens weitergewährt. Das gilt auch für die am 31.12.2016 bewilligten LK. Die vereinbarten Vergütungserhöhungen mit den Pflegediensten ab 01.01.2017 sind im Rahmen der Übergangsregelung zu berücksichtigen. Das bedeutet, dass die im Rahmen der Übergangsregelung weiter zu gewährenden LK 31-37 mit den jeweils aktuell gültigen Punktwerten zu bewerten sind (Hinweis: LK 38 geht in LK 19 auf und ist ab dem 01.01.2017 nicht mehr abrechenbar, siehe zu den LK im Einzelnen).

In Fällen, in denen der Bewilligungszeitraum am 31.12.2016 endet, ist der Zeitpunkt der Ermittlung des Pflegebedarfs anhand des IAP-Bogens maßgebend. Bei einer Ermittlung des Pflegebedarfs bis zum 31.12.2016 können für den gesamten folgenden Bewilligungszeitraum noch die zweiseitigen LK bewilligt werden.

Die zweiseitigen LK (Ausnahme LK 32; siehe Zu den LK im Einzelnen) sollten im Rahmen der Übergangsregelung bis 31.12.2018 befristet werden. Da die zweiseitig vereinbarten LK nicht mit den vorrangig leistungspflichtigen Pflegekassen abrechenbar sind, ist bei versicherten Pflegebedürftigen auf eine Ausschöpfung des Leistungsbetrages nach § 36 Absatz 3 SGB XI zu achten.

Bei Neufällen ab 01.01.2017 ist nur noch auf die dreiseitig vereinbarten LK zurück zu greifen (Ausnahme LK 32; siehe Ziffer 3.4.)

Zu den LK im Einzelnen

Die LKs 31 und 33 – Tagesstrukturierung und Beschäftigung sowie psychosoziale
Betreuung – gehen ab dem 01.01.2017 vollständig im LK 20 auf. Es ist wie oben beschrieben zu verfahren.

In der Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI hat der LK 20 eine massive Leistungserweiterung erfahren. In den Bereichen „Begleitung“, „Unterstützung“, „Beaufsichtigung“, „Hilfen“ sowie „Unterstützung bei Inanspruchnahme von Dienstleistungen“ wird ein nicht abgeschlossener Katalog an pflegerischen Betreuungsmaßnahmen aufgezeigt. Damit wird auch die laut § 36 SGB XI – neu – vorgesehene Erweiterung der Leistungsinhalte um die Unterstützung bei den für die tägliche Lebensführung notwendigen geschäftlichen Belangen umgesetzt.
Da LK 20 in einem Einsatz mehrfach abrufbar ist, ist bei LK 20 die Verpflichtung hinterlegt, im Pflegevertrag nach § 120 SGB XI den Zeitansatz mit dem Pflegebedürftigen zu vereinbaren. Die Arbeitsgemeinschaft Ambulante Pflege (AAP) hat dazu eine Empfehlung von 6 bis 8 Minuten für 100 Punkte ausgesprochen und rät den Pflegediensten dazu, einen einheitlichen Zeitansatz innerhalb dieses Korridors zu wählen. Der Zeitansatz muss bei allen Pflegebedürftigen eines Pflegedienstes gleich sein.

Es ist vereinbart, dass die Leistungsanbieterverbände unverzüglich eine Erhebung bei ihren Pflegediensten zum gewählten Zeitansatz vornehmen und diese dann in einer Übersicht an die für Pflege zuständige Senatsverwaltung übermitteln. Die Gesamtübersicht (ggf. zunächst schrittweise, je nach Vorlage durch die Verbände) wird den Bezirksämtern zur Verfügung gestellt. Die darin hinterlegten Zeitansätze sind ab 6 Minuten für 100 Punkte als angemessen zu akzeptieren.

Der LK 32 – Persönliche Assistenz/zeitlich umfangreiche Pflegen – muss zukünftig unter Beteiligung der Pflegekassen dreiseitig verhandelt werden. Diese Verhandlungen werden in 2017 stattfinden. Durch den aktuellen Anerkennungsvertrag ist bei vorliegender Bewilligung durch den Sozialhilfeträger eine Abrechnung des LK 32 gegenüber den Pflegekassen bereits vor dem 01.01.2017 möglich gewesen. Die Vereinbarung zum LK 32 läuft ausdrücklich unbefristet bis zu einer Neuvereinbarung weiter. Davon sind sowohl die Bestandsfälle am 31.12.2016 als auch Neufälle ab 01.01.2017 erfasst.

Die Weitergeltung umfasst sowohl die Vereinbarung der Punktzahl 454 als auch die Einzelvereinbarungen mit den vier Pflegediensten, die stundenweise abrechnen.

Die LK 34 und 35 – Maniküre und Hilfe bei der Haarwäsche und beim Frisieren -
gehen ab dem 01.01.2017 vollständig in den LK 1 bis 4 auf. Es ist wie oben beschrieben zu verfahren. Bei Personen ohne Leistungsanspruch gegen die Pflegeversicherung und bei Personen ohne Pflegegrad (Neufälle oder nach Ablauf der Übergangsregelung des § 138 SGB XII – neu -), bei denen die Hilfegewährung nur nach anderen Rechtsgrundlagen erfolgen kann (siehe Ziffer 2.5.), können die LK 34 und 35 weiterhin zur Anwendung kommen.

Der LK 36 – Notfall – geht ab dem 01.01.2017 vollständig in LK 20 auf. Das bisher praktizierte Verfahren zu LK 36 sowie dessen Umfang mit 600 Punkten wird bei Vorliegen eines Notfalls auf den LK 20 übertragen, d.h. der Notfall ist dem SHT zeitnah im Nachgang zu melden. Statt 1 x LK 36 ist dann unabhängig vom Zeitaufwand einheitlich 6 x LK 20 zu bewilligen.

Der LK 37 – Haushaltsbuch – geht ab dem 01.01.2017 vollständig in LK 20 auf. Es ist wie oben beschrieben zu verfahren. Statt 1 x LK 37 ist 4 x LK 20 abzurechnen.

Der LK 38 – Hilfe in Wohngemeinschaften – geht ab dem 01.01.2017 vollständig in LK 19(neu) – Versorgung und Betreuung in Wohngemeinschaften von Pflegebedürftigen der Pflegegrade 4 und 5 – auf. Im Gegensatz zu den anderen Leistungskomplexen entfällt der LK 38 ab dem 01.01.2017, entsprechend erhöht sich die Punktzahl des LK 19 (alt mit 1857 Punkten) um 425 auf neu 2282 Punkte. Der LK 38 ist folglich ab 01.01.2017 nicht mehr abrechenbar.

Die Abrechnung des LK 19 erfolgt ab 01.01.2017 bei Vorliegen der PG 4 und 5 unabhängig vom Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz.

Wurde der LK 19 (alt) in Ausnahmefällen (unterhalb der Pflegstufe 2 bzw. ohne Vorliegen
einer eeA) ohne zusätzlichen LK 38 gewährt, so ist er im Rahmen der Übergangsregelung
§ 138 SGB XII weiterhin mit 1857 Punkten anzuwenden. Mit der Umstellung auf das neue
Leistungskomplexsystem können die Pflegedienste bei den Pflegekassen LK 19 (alt) jedoch
nicht mehr abrechnen, da für diese Leistung keine Gebührenposition hinterlegt ist. Eine ITLösung
ist seitens der Pflegekassen für dieses Problem nicht möglich.

Die IT- technisch erzeugten Rechnungen der Pflegedienste an die Pflegekassen und damit
auch die Rechnungen an den SHT weisen damit wegen der Verknüpfung des LK 19 mit der
neuen Punktzahl zu hohe Rechnungsbeträge aus. Die Rechnung soll dennoch nicht an den
Pflegedienst zurückgeschickt werden. Vielmehr ist sie händisch um 425 Punkte (Punktzahl
von LK 38) je in Rechnung gestellten LK 19 zu kürzen und zu bezahlen.

Die Leistungsnachweise LK 19 alt sind formal unverändert wie bisher zu führen und mit der
Rechnung vorzulegen.

Im Rahmen der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI – neu – werden die Hilfen bei der Haushaltsführung um den LK 11 c erweitert. Dieser beinhaltet aufwendige Aufräumarbeiten, bei besonderen Anlässen wie beispielsweise nach Renovierungen oder längeren Abwesenheiten, allerdings keine Entrümpelungen. Er ist nicht obligatorisch zu gewähren, sondern kann in besonderen Fällen und bei zeitlich hohem zusätzlichen Aufwand zur Unterhaltsreinigung (der regelmäßig gewährten Reinigung) zur Anwendung kommen, zum Beispiel nach Malerarbeiten, nach mehreren Monaten Abwesenheit und Erfordernis umfänglicher Reinigungsleistungen, die mit den üblichen 1-2 Einsätzen pro Woche nicht realisiert werden können. Entspricht es der Bedarfssituation, kann anstelle des LK 11c auch einmalig LK 11 b über den „normalen Bedarf“ hinaus bewilligt werden.

Der Vollständigkeit halber wird noch darauf hingewiesen, dass für den begründeten und genehmigten Einsatz zweier Pflegekräfte bei einem Pflegebedürftigen eine neue Vergütungsregelung getroffen wurde: Bei einem genehmigten Einsatz von zwei Pflegekräften sind die jeweiligen Leistungen (LK 1 – 9) einschließlich der Einsatzpauschale (LK 17) entsprechend der Anzahl der eingesetzten Pflegekräfte zu vergüten. Der Leistungsnachweis ist entsprechend zu kennzeichnen.

Im Übrigen bleibt die Systematik der Leistungskomplexe zum 01.01.2017 im Wesentlichen unverändert.

Für einen Teil der Pflegedienste werden als Alternative zum Leistungskomplexsystem derzeit Zeitvergütungen verhandelt. Die Pflegedienste streben ein Inkrafttreten zum 1.4.2017 an. Wann diese Verhandlungen abgeschlossen werden, ist derzeit noch nicht absehbar. Verhandlungsgegenstand sind auch Übergangsregelungen, da allen Beteiligten bewusst ist, dass die Bewilligungen für die von diesen Pflegediensten versorgten Pflegebedürftigen nur schrittweise umgestellt werden können. Die damit verbundenen notwendigen Anpassungen im Bewilligungsverfahren können derzeit noch nicht beschrieben werden.

3.5. Hinweise für die Fallbearbeitung mit der Fachsoftware OPEN/PROSOZ

Es wird auf die Abschnitte „Ambulante Hilfe zur Pflege“ und „Hilfen nach § 70 und § 73 SGB XII“ unter „Rechts- und Gesetzesänderungen / Umsetzung Zweites und Drittes Pflegestärkungsgesetz (PSG II III)“ in den Anwenderhinweisen OPEN/PROSOZ – Einzelfallbearbeitung verwiesen. Die Anwenderhinweise OPEN/PROSOZ – Einzelfallbearbeitung werden über die Intranetseiten der für Soziales zuständigen Senatsverwaltung unter BASIS/ OPEN/PROSOZ aufgerufen.

4. Entlastungsbetrag nach § 64i SGB XII – neu – und § 66 SGB XII – neu -

4.1. Neuer Anspruch in der Hilfe zur Pflege

Ab 01.01.2017 wird auch in der Hilfe zur Pflege ein Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro mtl. eingeführt. Auch dieser ist als Sachleistung mit Kostenerstattung konzipiert.

Der Entlastungsbetrag nach § 64i SGB XII – neu – für Pflegebedürftige des Pflegegrade 2, 3, 4 oder 5 ist insbesondere für die Inanspruchnahme der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag (§ 45a SGB XI – neu) verwendbar. Darüber hinaus ist er – ohne Nennung konkreter Angebote – einsetzbar zur Entlastung pflegender Angehöriger oder nahestehender Pflegepersonen und zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags. Damit dient er denselben Zwecken wie der Entlastungsbetrag nach § 45b Absatz 1 SGB XI neu -. Entsprechend ist es möglich, neben den landesrechtlich anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag auch eine Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege sowie Pflegehilfsmittel mit dem Entlastungsbetrag zu finanzieren. Die Inanspruchnahme häuslicher Pflegehilfe (§ 64b SGB XII – neu -), Tagespflege (§ 64g SGB XII – neu -) und anderer Leistungen (§ 64f SGB XII – neu -) sowie die Finanzierung von Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist mit dem Entlastungsbetrag hingegen in der amtlichen Begründung zu § 64i SGB XII – neu – ausdrücklich ausgeschlossen.

Der Entlastungsbetrag nach § 66 SGB XII – neu – für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 ist darüber hinaus auch einsetzbar für

  • Angebote häuslicher Pflegehilfe nach § 64b SGB XII – neu -,
  • Tagespflege nach § 64g SGB XII – neu -,
  • andere Leistungen nach § 64f SGB XII – neu – und
  • Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes nach § 64e SGB XII – neu -.

4.2. Verhältnis zu den Leistungen nach § 45b SGB XI – neu -

Ab 01.01.2017 erhalten alle versicherten Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege gleichermaßen einen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich nach § 45b SGB XI – neu – (siehe auch Teil 2, Ziffer 13 des Schreibens vom 26.11.2015). Das Gesetz stellt in § 45b Absatz 2 Satz 1 SGB XI – neu – nunmehr klar, dass der Anspruch entsteht, wenn die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, also mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Eine gesonderte Antragstellung ist nicht erforderlich. Gegen Vorlage der entsprechenden Belege erhalten die Pflegebedürftigen eine Kostenerstattung von ihrer Pflegekasse.

Der Entlastungsbetrag kann nach § 45b Absatz 1 Satz 3 SGB XI wie bisher eingesetzt werden für

  • Leistungen der Tagespflege (und Nachtpflege)
  • Leistungen der Kurzzeitpflege
  • Leistungen der ambulanten Pflegedienste (bei Personen mit Pflegegrad 2 bis 5 nicht aus dem Bereich bzw. Modul Selbstversorgung, bei Personen mit Pflegegrad 1 schon).
  • Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag (§ 45a SGB XI – neu -, bisher niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote).

Personen, die am 31.12.2016 einen Anspruch auf den erhöhten Betrag nach § 45b SGB XI in Höhe von 208 Euro für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen haben (also 83 Euro mehr als der ab 01.01.2017 geltende Betrag von 125 Euro), erhalten in Höhe dieser Differenz Bestandsschutz nach § 141 Absatz 2 SGB XI – neu -. Voraussetzung ist allerdings, dass ihre Ansprüche aus den §§ 36, 37 und 41 SGB XI-E nach der Überleitung in die Pflegegrade ab 01.01.2017 nicht um wenigstens 83 Euro höher liegen als die entsprechenden Ansprüche inklusive der Sonderleistungen nach § 123 SGB XI am 31.12.2016.

Im Rahmen der Regelung der Leistungskonkurrenzen legt § 63b Absatz 2 Satz 2 SGB XII – neu – fest, dass die Leistungen nach § 45b SGB XI – neu – den Leistungen nach § 64i und § 66 SGB XII – neu – vorgehen; sie sind jedoch auf die übrigen Leistungen der HzP – wie bisher – nicht anzurechnen.

Eine Ausnahme ist jedoch ausdrücklich im neuen § 45b Absatz 3 Satz 3 SGB XI – neu -vorgesehen. Danach darf der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI im Hinblick auf die §§ 64i und § 66 SGB XII bei der Hilfe zur Pflege Berücksichtigung finden und damit angerechnet werden, soweit nach § 64i und § 66 SGB XII Leistungen zu gewähren sind, deren Inhalt den Leistungen nach § 45b SGB XI entsprechen . Danach kommt es nicht darauf an, welche Angebote tatsächlich in Anspruch genommen werden. Vielmehr ist entscheidend, dass der Entlastungsbetrag nach § 64i und nach § 66 SGB XII allgemein Verwendungs möglichkeiten vorsehen muss, für die auch der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI einsetzbar ist. Von einer grundsätzlichen Leistungskongruenz geht letztlich auch der Gesetzgeber im Rahmen des § 63b Absatz 2 Satz SGB XII aus, wenn er hier den Vorrang der Leistungen nach § 45b SGB XI feststellt und nur bei anderen Leistungen der HzP als den § 64i und § 66 SGB XI eine Anrechnung verbietet. Aus § 63b Absatz 2 Satz SGB XII kann daher abgeleitet werden, dass zwischen den Entlastungsbeträgen nach § 45b SGB XI und §§ 64i/66 SGB XII grundsätzlich Leistungskongruenz besteht mit der Folge, dass die Nachrangigkeit der HzP wieder auflebt und eine Anrechnung der Leistung nach § 45b SGB XI erfolgen kann.

Im Übrigen findet der Entlastungsbetrag der Pflegeversicherung nach § 45b Absatz 3 Satz 1 SGB XI bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach wie vor keine Berücksichtigung (bis 31.12.2016: § 13 Absatz 3a SGB XI).

Wenn die Höchstleistungsbeträge nach den §§ 36, 37 und 41 SGB XI ab 01.01.2017 nicht
mindestens um 83 Euro höher liegen als am 31.12.2016 (einschl. § 123 SGB XI – alt -),
erhalten Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und einem zum
31.12.2016 bestehenden Anspruch auf den erhöhten Betrag nach § 45b Absatz 1 SGB XI –
alt – (208 Euro) einen Zuschlag zum Entlastungsbetrag von 83 Euro mtl. (208 – 125 = 83)
nach § 141 Absatz 2 Satz 1 bis 3 SGB XI – neu – als Besitzstandsleistung. Der Zuschlag
zum Entlastungsbetrag ist ebenso verwendbar wie dieser und findet bei den
Fürsorgeleistungen zur Pflege ebenfalls keine Berücksichtigung (§ 141 Absatz 2 Satz 4
SGB XI – neu -).

Diese Besitzstandsregelung wird durch § 141 Absatz 2 Satz 5 SGB XI – neu -erweitert. Der
SHT hat bei der Hilfe zur Pflege einen Betrag von 83 Euro mtl. von den Regelleistungen der
Pflegeversicherung anrechnungsfrei zu lassen, wenn die Pflegekasse den Zuschlag von 83 Euro nicht gewährt, weil die Höchstleistungsbeträge nach den §§ 36, 37 und 41 SGB XI ab
01.01.2017 mindestens 83 Euro höher liegen als bis zum 31.12.2016 (einschl. § 123 SGB XI
– alt -), die Absenkung von 208 Euro zusätzlicher Betreuungs- und Entlastungsleistung auf
125 Euro Entlastungsbetrag also kompensiert werden. In diesen Fällen ist wie bisher die um
die vollständige Leistung der Pflegeversicherung geminderte Pflegedienst- bzw.
Tagespflegerechnung zu zahlen. Die Auszahlung der zuvor genannten und anrechnungsfrei
zu lassenden 83 Euro mtl. erfolgt gegen Nachweis der Inanspruchnahme eines Angebots
nach § 45b Absatz 1 SGB XI – neu – als Kostenerstattung direkt an die leistungsberechtigte
Person. Zur Abwicklung mit OPEN/PROSOZ sind im Bedarfsbaum unter Ambulante Hilfe zur
Pflege ab 1.1.2017/Versicherte unter den Pflegegraden 2 bis 5 Bedarfe „Erstatt. Besitzstand
§ 141 (2) S.5 SGB XI“ verknüpft mit den Haushaltsstellen 3911/68128 Unterkonten 633, 733,
833 und 933 vorgesehen. Es ist in diesen Fällen eine Bewilligung dem Grunde nach
auszusprechen.

Das Rundschreiben Soz Nr. 09/2015, Modul 13, findet weiterhin sinngemäß Anwendung.

4.3. Umwidmung nach § 45a Absatz 4 SGB XI – neu -

Es ist gemäß § 45a Absatz 4 SGB XI – neu – weiterhin möglich, sich für die Inanspruchnahme von nach Landesrecht anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag die Kosten unter Anrechnung auf den Sachleistungsanspruch nach § 36 SGB XI erstatten zu lassen (bis zu 40 v.H. des jeweiligen Sachleistungsbetrages). Hierfür ist ab 01.01.2017 nicht mehr Voraussetzung, dass die körperbezogenen Pflegemaßnahmen, die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie die Haushaltsführung sichergestellt sind. Auch muss der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI – neu – nicht vorher aufgebraucht sein.

Es wird nochmals darauf hingewiesen, dass bei einem Bedarf an ergänzenden Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 64b SGB XII – neu – die Leistungsberechtigten von der Umwidmungsmöglichkeit keinen Gebrauch machen können, da mit dem vorrangigen Sachleistungsanspruch nach § 36 SGB XI gegen die Pflegeversicherung zunächst der erforderliche Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Unterstützung bei der Haushaltsführung sicher zu stellen ist (§ 2 Absatz 1 SGB XII; siehe Vermerk SenGesSoz – II D 11 – vom 26.11.2015, Artikel 2, Ziffer 13).

5. Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI – neu -

Der sogenannte Wohngruppenzuschlag steht ab dem 01.01.2017 allen versicherten Pflegebedürftigen (Pflegegrad 1 bis 5) zu. Der Betrag wird auf 214 Euro mtl. angehoben. Im SGB XII ist eine derartige Leistung für Nichtversicherte – wie bisher – nicht vorgesehen. In der amtlichen Begründung zu § 63 Absatz 1 SGB XII – neu – heißt es dazu, dass der notwendige Bedarf, der insbesondere in ambulant betreuten Wohngruppen anfällt, im Rahmen der häuslichen Pflegehilfe durch einen Pflegedienst berücksichtigt werden kann.

Nach Auffassung der für Pflege zuständigen Senatsverwaltung ist dieses vor dem Hintergrund der bisherigen Rechtsprechung (siehe LSG-Urteil vom 10.03.2016 – L 23 SO 287/15, Revision ist eingelegt) mit der Vereinbarung der Tagespauschalen LK 19 und LK 38 (ab 01.01.2017 nur noch LK 19 mit erhöhter Punktzahl) bereits geschehen. Auch bei Versorgung und Abrechnung nach Einzel-Leistungskomplexen ist wegen der umfassenden Bedarfsdeckungspflicht des Sozialhilfeträgers davon auszugehen, dass die Bewohner und Bewohnerinnen einer ambulant betreuten Wohngruppe keine offenen Bedarfe mehr haben.

Es wird daher empfohlen, den Wohngruppenzuschlag unverändert auf die Hilfe zur Pflege nach § 64b SGB XII (Häusliche Pflegehilfe durch einen Pflegedienst) in einer ambulant betreuten Wohngruppe anzurechnen.

Das SGB XI stellt ab 01.01.2017 klar, dass neben dem Wohngruppenzuschlag teilstationäre Leistungen nach § 41 SGB XI nur noch dann in Betracht kommen, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Einzelfall bestätigt, dass die Inanspruchnahme teilstationärer Leistungen von Tages- oder Nachtpflege erforderlich ist, damit der betreffende Pflegebedürftige alle von ihm individuell benötigten körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen in ausreichendem Umfang erhält.

Im Rahmen der Hilfe zur Pflege ist neben der Versorgung in einer ambulant betreuten
Wohngruppe die Inanspruchnahme von Tagespflege zu Lasten des SHT grundsätzlich nicht
möglich, da in Berlin das Wohngruppenkonzept sowie die Pflegevergütung auf eine 24 h-
Versorgung abstellen (siehe auch Vermerk SenGesSoz – II D 11 – vom 26.11.2015, Artikel 2,
Ziffer 8). Ausnahmen sind nur dann möglich, wenn im Einzelfall die pflegerische Versorgung
in der ambulant betreuten Wohngruppe nachweislich nicht in ausreichendem Maße
sichergestellt ist. Es ist zu beachten, dass an Tagen mit mehr als sechs Stunden
Abwesenheit für die Versorgung in einer ambulant betreuten Wohngruppe nur der LK 19b mit
der hälftigen Punktzahl abrechenbar ist.

6. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach § 64d SGB XII – neu -

Die Hilfsmittelversorgung erfolgt für Versicherte vorrangig nach § 40 SGB XI durch die Pflegeversicherung (§ 63b Absatz 1 Satz 3 SGB XII – neu -). Das bedeutet, dass nur bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln eine ergänzende Leistung nach § 64d SGB XII – neu – in Betracht kommt. Ansonsten werden insbesondere technische Hilfsmittel nach § 40 SGB XI in vollem Umfang von der Pflegeversicherung bewilligt, ggf. leihweise. Siehe hierzu auch das Modul 8 des Rundschreibens Soz Nr. 09/2015.

Im Rahmen der Begutachtung nach § 18 SGB XI haben die Gutachter ab dem 01.01.2017 konkrete Empfehlungen zur Hilfs- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Dienen diese den Zielen des § 40 SGB XI (Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden, Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung) gilt die Empfehlung mit Zustimmung des Versicherten als Antrag (§ 18 Absatz 6a SGB XI – neu -). In Bezug auf die empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die Notwendigkeit vermutet, in Bezug auf die Hilfsmittel bis zum 31.12.2020 ebenfalls. Es ist folglich keine ärztliche Verordnung nach § 33 Absatz 5a SGB V erforderlich.

Pflegehilfsmittel (Verzeichnis nach § 78 SGB XI) dienen immer den Zielen des § 40 SGB XI. Dies gilt auch für die doppelfunktionalen Hilfsmittel (Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel; siehe Anlage) sowie Adaptionshilfen, Gehhilfen, Hilfsmittel gegen Dekubitus, aufsaugende Inkontinenzhilfen, Stehhilfen und Stomaartikel. (Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel: [[https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/ pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/rahmenvertraege__richlinien_un d_bundesempfehlungen/Pflege_Richtlinien___40_Abs_5_SGB_XI_mit_Anlage.pdf|
https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/
pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/rahmenvertraege__richlinien_un
d_bundesempfehlungen/Pflege_Richtlinien___40_Abs_5_SGB_XI_mit_Anlage.pdf]]

Es besteht für den SHT keine Verpflichtung zu einer analogen Anwendung des Verfahrens im Rahmen der Pflegebegutachtung bei Pflegebedürftigen ohne Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung (siehe auch Vermerk SenGesSoz – II D 11 – vom 26.11.2015, Artikel 2, Ziffer 3).

7. Leistungsgewährung bei vollstationärer Dauerpflege

7.1. Leistungsgewährung bei Pflegegrad 1 (§ 63 Absatz 2 SGB XII – neu -)

Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 sieht § 63 Absatz 2 SGB XII – neu – eine stationäre Hilfe zur Pflege nicht vor. Für die Gewährung eines Heimentgeltes ist daher erforderlichenfalls vorgesehen, auf die Hilfe in sonstigen Lebenslagen nach § 73 SGB XII (in OPEN/PROSOZ: PVOLL-unterhalb des Grades 2“) zurück zu greifen (siehe auch Ziffern 2.5. und 3.1.). Der Zuschuss der Pflegekasse in Höhe von 125 Euro mtl. nach § 28a Absatz 3 SGB XI für versicherte Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 ist als vorrangige Leistung anzurechnen.

Entsprechend ist mit Neufällen umzugehen, wenn die Begutachtung keinen oder nur den Pflegegrad 1 ergibt.

7.2. Leistungsgewährung bei Pflegegrad 2 bis 5 nach § 65 SGB XII – neu -

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben ab 01.01.2017 einen Anspruch auf vollstationäre Dauerpflege nach § 65 SGB XII – neu -, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder wegen der Besonderheit des Einzelfalles nicht in Betracht kommt. Die Höhe des Anspruchs auf stationäre Hilfe zur Pflege setzt sich ab 01.01.2017 aus dem Einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) (für pflegebedingte Aufwendungen einschließlich Betreuung und medizinische Behandlungspflege), der Grundpauschale (dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung), den Investitionskosten sowie ggf. weiteren vereinbarten Zuschläge zusammen. Eine Bescheiderteilung ist erforderlich.

7.3. Vertragliche Regelungen nach SGB XI ab 01.01.2017

Neue Personalrichtwerte: Zwecks Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs wurden die in Berlin geltenden Personalrichtwerte geprüft und bezogen auf die Umstellung von Pflegestufen in Pflegegrade neu ermittelt. Dabei wurde der Personalschlüssel bezogen auf alle Pflegegrade leicht erhöht.
Folgende Personalrichtwerte treten zum 01.01.2017 für die allgemeine Pflege in Kraft:
Pflegegrad 1: 1:7,25
Pflegegrad 2: 1:3,90
Pflegegrad 3: 1:2,80
Pflegegrad 4: 1:2,20
Pflegegrad 5: 1:1,80
Insgesamt erfolgt die Anhebung der Personalrichtwerte um 8,55 %.

Ebenfalls wurden Personalrichtwerte der Sonderwohnbereiche gemäß der Anlagen A, D und E angepasst (vgl. Rahmenvertrag § 21).

Begleitung zum Arzt weiterhin Bestandteil der Regelleistung: Wie bisher ist auch zukünftig eine gesonderte Abrechnung von Leistungen der Einrichtungen für die Begleitung von Bewohnern zum Arzt ausdrücklich ausgeschlossen. Die im aktuellen Rahmenvertrag vorhandene Formulierung wird um den klarstellenden Satz ergänzt, wonach eine gesonderte Abrechnung – auch in Form von Zusatzleistungen – nicht mehr möglich ist. Die Begleitung zum Arzt bleibt Bestandteil der Regelleistung (vgl. Rahmenvertrag § 1 Absatz 3 Nr. 4, 6. Spiegelstrich).

Neue Vergütungsvereinbarungen mit Wirkung zum 01.01.2017: Die ab 01.01.2017 gültigen Pflegesätze sowie der jeweilige einrichtungseinheitliche Eigenanteil wurden auf Basis der aktuell vereinbarten Pflegesätze sowie unter Einbeziehung der neuen Personalrichtwerte in einem Umrechnungsverfahren umgestellt. Mit sämtlichen Pflegeheimen wird im Zuge der Umstellung eine neue Vergütungsvereinbarung mit den an die geänderte Struktur angepassten Beträgen abgeschlossen. Diese tritt zum 01.01.2017 in Kraft.

7.4. Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE)

Ab dem 01.01.2017 löst der EEE den bisherigen individuellen Eigenanteil (ind. EA) ab.

Für die Pflegesätze im vollstationären Bereich sind in den Pflegegraden 2 bis 5 für die jeweilige Pflegeeinrichtung gleich hohe Beträge für die nicht von der Pflegekasse gedeckten Kosten vorzusehen (sog. EEE). Damit wird erreicht, dass der von den Pflegebedürftigen bzw. von dem Sozialhilfeträger zu tragende Eigenanteil nicht mit der Schwere der Pflegebedürftigkeit steigt (vgl. § 84 Absatz 2 SGB XI – neu -).

Die Kosten gemäß § 82a SGB XI (Ausbildungszuschlag) und § 82b SGB XI (Ehrenamt) fließen nicht in die Berechnung des EEE ein. Wie bisher stellt die Einrichtung diese Entgelte auch künftig separat in Rechnung.

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten sind keine pflegerelevanten Bestandteile und fließen daher ebenfalls nicht in die Berechnung des EEE ein.

Anlagen A bis E: Für Bewohner und Bewohnerinnen in den besonderen Wohnbereichen nach Anlage A bis E wurde ein gesonderter EEE ermittelt. In einer Einrichtung mit verschiedenen Wohnbereichen gibt es daher künftig unterschiedliche EEE- je nach speziellem Wohnbereich.

7.5. Berechnung des Heimentgeltes

Vor dem Hintergrund der aktuellen Entwicklung zu den gesetzlichen Rahmenbedingungen und deren konkreten Ausgestaltung in der vollstationären Pflege durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) besteht zwischen dem Träger der Sozialhilfe und den Verbänden der Leistungsanbieter Einvernehmen über die Verfahrensweise zur Abrechnung mit den Berliner Sozialämtern ab dem 01.01.2017, diese lautet wie folgt:
1. Wie bisher bildet die Basis der Rechnung die tägliche Pflegevergütung. Die Höhe der Pflegevergütung unterscheidet sich weiterhin abhängig vom Pflegegrad der Bewohner. Die Pflegekasse übernimmt den Rechnungsbetrag bis zur Ausschöpfung der Leistungsgrenze des anerkannten Pflegegrades.
2. Analog zu der o. g. Vereinbarungspraxis wird den Bezirksämtern daher empfohlen weiterhin jeweils am Monatsanfang eine taggenaue Zahlung für den Leistungsmonat an die Einrichtungen zu leisten. In der Fachsoftware OPEN/PROSOZ ist dieses Zahlungsverfahren hinterlegt.
3. Auch für den Investitionsbetrag wurde eine taggenaue Berechnung der Zahlungen vereinbart. Das unter Punkt 1 und 2 geschilderte gilt daher entsprechend.

Aufgrund einer BMG-Empfehlung gemeinsam mit den Verbänden der Leistungserbringer und Leistungsträger zur einheitlichen mtl. Vergütungsabrechnung auf der Basis von 30,42 Tagen vom 09.11.2016 wird es erforderlich, diese Abrechnungssystematik bzgl. Praktikabilität und rechtlicher Rahmenbedingungen auch für den SHT zu prüfen. Dies wurde für den Verhandlungszeitraum 2017 zugesagt. Gegenüber den Trägern der vollstationären Pflegeeinrichtungen wurde zunächst für das gesamte Jahr 2017 die Beibehaltung der taggenauen kalendertäglichen Abrechnung als vertragskonforme Rechnungslegung geltend gemacht. Nur so kann gewährleistet werden, dass deren Forderungen gegenüben der Sozialämtern in vollem Umfang abgegolten werden können.

Sollte eine hiervon abweichende Abrechnung erfolgen (z. B. auf Grundlage von 30,42 Tagen), wird empfohlen, dennoch eine taggenaue Zahlung vorzunehmen. Die entstehende Differenz in Monaten mit mehr als 30,42 Tage, sollte jedoch im Folgemonat von den Sozialämtern im Wege der Verrechnung nach unten korrigiert werden. Beispielsweise im Monat Januar mit 31 Tagen erfolgt die Korrektur gemäß der Rechnungsstellung auf 30,42 Tage.

Die Zahlung in Monaten, die weniger als 30,42 Tage umfassen, sollte hingegen auf die tatsächliche Anzahl der Monatstage reduziert werden. Bspw. erfolgt im Februar die taggenaue Abrechnung für 28 Tage. Höhere Forderungen können nicht beglichen werden (nicht vertragskonform).

Der EEE wird nicht gesondert auf der Rechnung des Pflegeheims ausgewiesen und ist daher für die Bearbeitung der Pflegerechnung durch die Bezirksämter an dieser Stelle nicht relevant.

Für die Bezirksämter ist die Kenntnis über die Höhe des EEE lediglich für die Berechnung des Besitzstandes erforderlich.

Abwesenheitszeiten / Freihalteregelung

Wie bisher ist ein Pflegeplatz bei vorübergehender Abwesenheit eines Pflegebedürftigen für einen Zeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr freizuhalten. Der Abwesenheitszeitraum verlängert sich über die 42 Tage hinaus bei vollstationärer Krankenhausbehandlung und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen um die Dauer dieser Aufenthalte. Für diesen Zeitraum besteht Anspruch auf Leistungen nach § 43 SGB XI (§ 87a Absatz 1 Satz 5 SGB XI). Während der ersten drei Abwesenheitstage hat das Pflegeheim Anspruch auf die volle Pflegevergütung.

Weiterhin umfasst die für Abwesenheitszeiten von mehr als drei Tagen geltenden Freihalteentgelte 75% der vertraglich vereinbarten Pflegevergütung (nicht 75 % des EEE). Ebenfalls werden 75 % der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie ggf. der Zuschläge nach § 92b SGB XI (integrierte Versorgung) erhoben. Der Investitionskostenbetrag wird weiterhin zu 100% erhoben.

Achtung: Das bedeutet für die Praxis, dass bei Abwesenheitszeiten der Erstattungsbetrag an den Bewohner/die Bewohnerin weiterhin auf Basis der Pflegevergütung erstellt wird.

Berechnung der anteiligen Leistungsbeträge bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen im laufenden Monat

Wie bisher besteht bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen für den Teilmonat ein Anspruch auf den vollen pauschalen Leistungsbetrag der Pflegekassen. Das Heimentgelt (Pflegesatz, Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten) wird jedoch nur für den Aufnahmetag und für jeden weiteren Aufenthaltstag berechnet. Die Zahlungspflicht des Heimbewohners endet mit dem Tag, an dem dieser aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt (§ 87a Absatz 1 Satz 1 und 2 SGB XI).

Grundsätzlich übernimmt die Pflegeversicherung mit den pauschalen Leistungsbeträgen nach § 43 Absatz 2 Satz 2 SGB XI – neu – lediglich die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege (Pflegesatz). Nach § 43 Absatz 2 Satz 3 SGB XI – neu -übernimmt die Pflegekasse – insbesondere bei den in Rede stehenden Fallkonstellationen -mit der Leistungspauschale jedoch auch die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit diese den in Rechnung gestellten Pflegesatz überschreitet. Die Investitionskosten sind nach den vorliegenden Erkenntnissen in jedem Fall von dem Heimbewohner oder der Heimbewohnerin selbst zu tragen.

Einrichtungswechsel im laufenden Monat: Wie bisher wird in Fällen, in denen Pflegebedürftige im Laufe des Monats die vollstationäre Pflegeeinrichtung wechseln, der (bisherigen) Pflegeeinrichtung der pauschale Leistungsbetrag der Pflegekasse zur Verfügung gestellt. An die neue Pflegeeinrichtung kann ggf. noch der verbleibende Betrag des noch nicht ausgeschöpften Leistungsbetrages der Pflegekasse gezahlt werden. Allerdings darf nur die aufnehmende Pflegeeinrichtung den Verlegungstag berechnen.

7.6. Besitzstandsregelung nach § 141 Absatz 3 SGB XI – neu –

Grundsätzlich soll kein Pflegebedürftiger, der bereits bis zum 31.12.2016 im Pflegeheim Leistungen der Pflegekasse erhalten hat, durch die Überleitung der Pflegesätze einen höheren Eigenanteil am Pflegesatz entrichten müssen. Die Pflegekasse zahlt deshalb an das Pflegeheim einen Zuschlag im Rahmen des Besitzstandes, wenn der EEE im Januar 2017 höher als der ind. EA für die pflegebedingten Aufwendungen im Dezember 2016 ist. Das wird vornehmlich bei Heimbewohnern mit den Pflegegraden 2 und 3 der Fall sein.

Der Besitzstandsbetrag entspricht der Differenz aus den unterschiedlichen Höhen des bisherigen und des neuen Eigenanteils.

Der Besitzstand betrifft jedoch lediglich die vom Pflegebedürftigen zu tragenden pflegebedingten Aufwendungen (Pflegesatz). Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten, die vom Pflegebedürftigen selbst zu tragen sind, werden bei der Berechnung des Besitzstandes nicht berücksichtigt.

Der Zuschlag der Pflegekasse ist in Besitzstandsfällen auf der Basis von 30,42 Tagen im Monat Dezember 2016 und Januar 2017 zu berechnen und vom Leistungsanspruch abzuziehen (siehe Ziffer 7.5.). Er wird auf Dauer von den Pflegekassen gewährt.

Der Betrag ist einmalig von den Bezirken zu berechnen, da die Pflegekassen über die Höhe des Besitzstandes nicht fristgemäß zur Zahlung für den Monat Januar 2017 eine Mitteilung an Ihre Bewohner verschicken werden.

Sowohl der tägliche EEE als auch der EEE auf Grundlage von 30,42 Tagen wurde den Bezirken in der Fachsoftware TOPqw zur Verfügung gestellt.

Der Besitzstand bleibt unabhängig von der Zahl der Monatstage konstant. Er verringert sich nur bei Verringerung der Differenz zwischen Pflegesatz und Leistungsbetrag entsprechend. Ebenfalls erfolgt eine Neuberechnung des EEE bei Heimwechsel (s.u.)

Als Vorlage für die Berechnung des Besitzstandes wurde den Bezirksämtern ein Berechnungstool zur Verfügung gestellt. Grundlage des Berechnungstools bildet der monatliche EEE auf Basis von 30,42 Tagen.

Sofern sich die Ermittlung des Besitzstandsbetrages der Pflegekasse ggf. am täglichen EEE orientiert, kann es zu (geringfügigen) Rundungsdifferenzen im Cent-Bereich kommen.

Klarheit über die tatsächliche Höhe des Besitzstandes tritt daher erst durch den Bescheid der Pflegekassen ein.

Nach § 141 Absatz 3 SGB XI – neu – sind die Pflegekassen verpflichtet, die Versicherten über die Höhe des Besitzstandszuschlags zu informieren; ebenfalls muss eine Information bei Änderungen des Zuschlags frühzeitig erfolgen.

Besitzstandregelung bei Heimwechsel im laufenden Monat

In Fällen, in denen Pflegebedürftige im Laufe des Monats die (bisherige) vollstationäre Pflegeeinrichtung wechseln, wird der – bisherigen – Pflegeeinrichtung der pauschale Leistungsbetrag nach § 43 Absatz 2 Satz 2 SGB XI – neu – zur Verfügung gestellt. Bei Pflegebedürftigen, die einen Anspruch auf den Besitzstand nach § 141 Absatz 3 SGB XI – neu – haben, wird zusätzlich der Besitzstandsbetrag als Monatsbetrag der bisherigen Pflegeeinrichtung gezahlt. Dieser wird gegenüber dem Leistungsbetrag nach § 43 Absatz 2 Satz 2 SGB XI – neu – vorrangig abgerechnet und kann ebenfalls für Unterkunft und Verpflegung verwendet werden. An die neue Pflegeeinrichtung kann ggf. noch der verbleibende Betrag des noch nicht ausgeschöpften Besitzstandsbetrages nach § 141 Absatz 3 SGB XI – neu – und/oder des pauschalen Leistungsbetrages nach § 43 Absatz 2 Satz 2 SGB XI – neu – gezahlt werden. Allerdings darf nur die aufnehmende Pflegeeinrichtung den Verlegungstag berechnen (§ 87a Absatz 1 Satz 3 SGB XI).

Für die aufnehmende Pflegeeinrichtung wird erst ab dem folgenden Monat eine Neuberechnung des Besitzstandsbetrages nach § 141 Absatz 3b SGB XI vorgenommen.
Dieser berechnet sich anhand des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils, den die pflegebedürftige Person im Monat Januar 2017 in der neuen Pflegeeinrichtung zu tragen hat oder zu tragen gehabt hätte und dem individuellen Eigenanteil, den die pflegebedürftige Person im Dezember 2016 in der neuen Pflegeeinrichtung zu tragen gehabt hätte. Wechselt eine pflegebedürftige Person in eine Pflegeeinrichtung, die am 01. Januar 2017 oder später erstmalig eine Pflegesatzvereinbarung abgeschlossen hat, bleibt der bisher errechnete Besitzstandsbetrag erhalten.

7.7. Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung nach § 43b SGB XI – neu -

Die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeinrichtungen (bisher § 87b SGB XI) wird beibehalten und im neuen § 43b SGB XI- neu – als individueller Rechtsanspruch gegen die Pflegekasse konzipiert. Der Anspruch besteht für alle Pflegebedürftigen der Pflegegrade 1 bis 5 in Einrichtungen der vollstationären Dauerpflege, der Kurzzeitpflege und der Tagespflege.

Die hierfür erforderlichen zusätzlichen Betreuungskräfte werden weiterhin in vollem Umfang durch die Pflegeversicherung finanziert. Die regelhaft zu erbringenden Leistungen der Betreuung im Rahmen der pflegebedingten Aufwendungen (§§ 41 bis 43 SGB XI – neu -) bleiben davon unberührt. Ab 01.01.2017 ist damit von jeder Pflegeeinrichtung neben der Pflegesatzvereinbarung auch eine Vereinbarung über den Vergütungszuschlag für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung gemäß § 85 Absatz 8 SGB XI abzuschließen. Das Nähere zur Qualifikation und zu den Aufgaben der zusätzlichen Betreuungskräfte wird in Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen nach § 53c SGB XI – neu – geregelt: [[https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/ richtlinien__vereinbarungen__formulare/rahmenvertraege__richlinien_und_bundesempfehlu ngen/2016_11_23_Pflege_Betreuungskraefte-RL__53c_SGB_XI.pdf|https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/rahmenvertraege__richlinien_und_bundesempfehlu
ngen/2016_11_23_Pflege_Betreuungskraefte-RL__53c_SGB_XI.pdf]]

Der vereinbarte Vergütungszuschlag wird weiterhin für alle Nichtversicherten vom TSH übernommen, und zwar ebenso wie im SGB XI bei Pflegebedürftigkeit ab Pflegegrad 1.
Anspruchsgrundlage ist § 65 SGB XII – neu -. Für neue Bewohner und Bewohnerinnen bzw. Nutzer und Nutzerinnen ohne Pflegeversicherung benötigt der SHT hierzu einen Einzelantrag auf Gewährung der Leistung.
Abweichend von den Pflegekassen zahlt der SHT – wie bisher – bei Abwesenheit der anspruchsberechtigten Person nur 75% des vereinbarten Zuschlags.

7.8. Altenheim ohne Versorgungsvertrag

Nach aktuellem Stand gibt es in Berlin noch eine vollstationäre Einrichtung (sog. Altenheim) ohne Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen nach § 72 SGB XI. Es handelt sich um das Seniorendomizil in der Lietzenburger Straße 62 mit ca. 30 Bewohnerinnen und Bewohnern. Mit dieser Einrichtung und einzelnen Bezirken ist eine Vereinbarung nach § 75 Absatz 3 SGB XII in Hinblick auf die Versorgung mit Personen ohne Pflegestufe abgeschlossen worden. Für diese Personen ist – wie für alle Leistungsempfänger ohne Pflegestufe und ohne festgestellte eeA – unverzüglich eine Begutachtung nach dem NBI in die Wege zu leiten (siehe Ziffer 2.5.). Eine Weiterzahlung der bisherigen Leistung ist zunächst im Wege der Übergangsregelung des § 138 SGB XII – neu – möglich.

Sollte sich im Zuge der Begutachtung nach dem NBI herausstellen, dass ein Pflegegrad nicht zuerkannt werden kann, ist eine Hilfe zur Pflege nicht mehr möglich. Die Leistungsgewährung ist auf eine andere Rechtsgrundlage umzustellen. In OPEN/PROSOZ ist vorgesehen, bei einem Hilfebedarf unterhalb des Pflegegrades 1 auf § 73 SGB XII – Hilfe in sonstigen Lebenslagen – (in OPEN/PROSOZ: PVOLL-unterhalb des Grades 2“) zurückzugreifen. Ein etwaiger weiterer Vertrag nach § 75 Absatz 3 SGB XII muss sich ebenfalls auf eine andere Rechtsgrundlage stützen.

Ab Pflegegrad 1 kommt nur noch die Versorgung in einer Pflegeeinrichtung mit Versorgungsvertrag in Betracht, da nur hier die vorrangigen Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden.

7.9. Hinweise für die Fallbearbeitung mit der Fachsoftware OPEN/PROSOZ

Es wird auf die Abschnitte „Vollstationäre Hilfe zur Pflege (PVOLL)“ , „Übergangsreglung der vollstationäre Hilfe zur Pflege (PVOLL)“ und „Vollstationäre Hilfe in sonstigen Lebenslagen gem. § 73 SGB XII“ unter „Rechts- und Gesetzesänderungen / Umsetzung Zweites und Drittes Pflegestärkungsgesetz (PSG II III)“ in den Anwenderhinweisen OPEN/PROSOZ – Einzelfallbearbeitung verwiesen.

Der einrichtungsspezifische tägliche EEE zur Ermittlung des Besitzstands nach § 141 Absatz 3 SGB XI – neu – ist dem Katalog der Einrichtungen und Dienste zu entnehmen.

Die Anwenderhinweise OPEN/PROSOZ – Einzelfallbearbeitung und der Katalog der Einrichtungen und Dienste werden über die Intranetseiten der für Soziales zuständigen Senatsverwaltung unter BASIS/ OPEN/PROSOZ aufgerufen.

8. Leistungsgewährung bei Kurzzeitpflege

8.1. Anspruch im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach § 64h SGB XII – neu -

Für die Pflege in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege sind die Kosten nach § 64h SGB XII – neu – weiterhin nachrangig zu übernehmen, wenn häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden kann und auch teilstationäre Pflege nicht ausreicht. Da die Pflegeversicherung vorrangig die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich Betreuung sowie die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege (Pflegesatz, Maßnahmepauschale) übernimmt, kommen für Versicherte nur die Übernahme der Grundpauschale und der Investitionskosten in Betracht, soweit der jährliche Höchstbetrag von 1612 Euro sowie die Höchstdauer von acht Wochen noch nicht ausgeschöpft sind.

Hinweis: Für die Pflege in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege kann zusätzlich der noch nicht verbrauchte Anspruch auf Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI von bis zu 1612 Euro jährlich verwendet werden (siehe auch Rundschreiben Soz Nr. 09/2015, Modul 8).

Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 64h SGB XII – neu – stehen nur Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 2 offen. Für Personen ohne Pflegestufe, die am 31.12.2016 zu Lasten des Sozialhilfeträgers in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege gepflegt werden, sind die Leistungen bis zur Beendigung der Kurzzeitpflege im Rahmen der Übergangsregelung in § 138 SGB XII – neu – weiter zu gewähren. Danach richtet sich die Leistungsgewährung nach § 64h SGB XII – neu -. Siehe hierzu auch die Besitzstandsregelung in § 141 Absatz 3 SGB XI – neu – für Versicherte (Ziffer 8.2.).

8.2. Vertragliche Grundlagen

Künftig gibt es für alle Kurzzeitpflegeeinrichtungen in Berlin einen pflegegradunabhängigen Vergütungssatz. Einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil gibt es nicht.

Der Personalrichtwert wurde leicht erhöht von bislang 1:2 auf 1:1,85 ohne Differenzierung nach Pflegegraden.

Für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung nach § 43b SGB XI neu – gilt weiterhin ein pflegegradunabhängiger Richtwert, ohne Anrechnung auf die Fachkraftquote – von 1:20.

Zusätzlich gelten künftig für die Freistellung der verantwortlichen Pflegefachkraft, für Aufgaben im Rahmen des/der Qualitätsmanagements/-entwicklung und der Sozialarbeit bei bis zu 14 Plätzen insgesamt 0,75 Vollzeitkräfte (VK) und ab 15 Plätzen insgesamt 1,00 Vollzeitkräfte (VK).

Für Personen, die am 31.12.2016 Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 1 und 2 SGB XI in Anspruch nehmen, gilt der am 31.12.2016 gültige Pflegesatz für die Dauer der Kurzzeitpflege (bis zu acht Wochen) fort (§ 141 Absatz 3 SGB XI – neu -).

8.3. Hinweise für die Fallbearbeitung mit der Fachsoftware OPEN/PROSOZ

Auf den Abschnitt „Kurzzeitpflege (PKUPF)“ unter „Rechts- und Gesetzesänderungen / Umsetzung Zweites und Drittes Pflegestärkungsgesetz (PSG II III)“ in den Anwenderhinweisen OPEN/PROSOZ – Einzelfallbearbeitung wird verwiesen.
Die Anwenderhinweise OPEN/PROSOZ – Einzelfallbearbeitung werden über die Intranetseiten der für Soziales zuständigen Senatsverwaltung unter BASIS/ OPEN/PROSOZ aufgerufen.

9. Leistungsgewährung bei Tagespflege

9.1. Anspruch im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach § 64g SGB XII – neu -

Der Anspruch auf teilstationäre Pflege in einer Einrichtung der Tagespflege nach § 64g SGB XII – neu – besteht ab Pflegegrad 2, wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Maße sichergestellt werden kann oder die teilstationäre Pflege zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist.

Im Rahmen der Leistungsbeträge nach § 41 Absatz 2 Satz 2 SGB XI – neu – übernimmt die Pflegeversicherung – wie bisher – die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich Betreuung und die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

9.2. Übergangsregelung des § 138 SGB XII – neu -; Tagespflege unterhalb des Pflegegrades 2

Im Rahmen der Übergangsregelung des § 138 SGB XII sind die Leistungen der Tagespflege, die Pflegebedürftigen ohne Pflegestufe und ohne festgestellte erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz am 31.12.2016 zugestanden haben, ebenfalls bis zur Feststellung des Pflegegrades und des notwendigen pflegerischen Bedarfs nach § 63a SGB XII – neu – weiter zu gewähren (siehe Ziffer 2.4.). Hierzu ist der Pflegesatz des Pflegegrades 1 zu verwenden, der für alle Tagespflege-Einrichtungen als Excel-Datei zur Verfügung gestellt wird. Die Buchung erfolgt unter der vorhandenen Oberfläche der ambulanten Hilfe zur Pflege „Ambulante Hilfe zur Pflege nach SGB XII und AsylbLG“ unter „Besitzstand St. 0 § 138 SGB XII außer Pflegedienst“. Bei versicherten Personen ist in diesen Fällen unverzüglich durch eine Antragstellung bei der Pflegekasse die Feststellung eines Pflegegrades durch den MDK einzuleiten. Bei Leistungsberechtigten ohne Versicherung ist unverzüglich im Rahmen
der Analog-Begutachtung durch den Bezirk ein Pflegegrad festzustellen. Zusätzlich ist der notwendige pflegerische Bedarf nach § 63a SGB XII – neu – festzustellen.

Sollte sich bei der Feststellung des Pflegegrades nach dem NBI herausstellen, dass der pflegebedürftigen Person kein Pflegegrad oder nur der Pflegegrad 1 zusteht, sind die Leistungen der Tagespflege einzustellen. Unterhalb des Pflegegrades 2 ist unter den Bedingungen der Ziffern 2.5., 3.1. und 7.1. nur die ambulante oder stationäre Grundversorgung zu gewährleisten.

9.3. Vertragliche Grundlagen

Die aktuell gültigen Personalrichtwerte bleiben unverändert:

1 : 4 ohne Differenzierung nach Pflegegraden.

Personalrichtwert für gerontopsychiatrische Tagespflegeeinrichtungen:

1 : 3 ohne Differenzierung nach Pflegegraden.

Es erfolgt die Umstellung der Vergütung von Pflegestufen auf Pflegegrade, die ab 01.01.2017 mit den neuen Vergütungsvereinbarungen in Kraft tritt.

9.4. Hinweise für die Fallbearbeitung mit der Fachsoftware OPEN/PROSOZ

Auf den Abschnitt „Teilstationäre Hilfe zur Pflege (PTAPF)“ unter „Rechts- und Gesetzesänderungen / Umsetzung Zweites und Drittes Pflegestärkungsgesetz (PSG II III)“ in den Anwenderhinweisen OPEN/PROSOZ – Einzelfallbearbeitung wird verwiesen.
Die Anwenderhinweise OPEN/PROSOZ – Einzelfallbearbeitung werden über die Intranetseiten der für Soziales zuständigen Senatsverwaltung unter BASIS/ OPEN/PROSOZ aufgerufen.

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