Antrag auf Kostenübernahme für die Sprachmittlung im Rahmen der gesundheitlichen Versorgung

Name und Adresse der Praxis /des Krankenhauses

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Empfänger der Kostenübernahme

Geschäftszeichen

Bearbeiter/in *

Telefon *

Eingabebeispiel: (030) 123 456 89

Angaben zum Patienten /zur Patientin

Name, Vorname *

Geburtsdatum *

Eingabebeispiel: 22.02.2022

Herkunftsland *

eGK-Nr. oder Nr. des vorläufigen Anspruchsnachweises *

Angaben zur medizinischen Behandlung

Art der Behandlung *

ambulant stationär

Anzahl der Behandlungen *

einmalige Behandlung Behandlungsserie

Geplante Anzahl der Behandlungstermine

Voraussichtliche Dauer pro Sitzung *

Einstufung des voraussichtlichen Schwierigkeitsgrades der Dolmetschleistung *

vergleichbar einer Anamnese vergleichbar hausärztlicher Versorgung vergleichbar OP-Vorbereitung vergleichbar psychotherapeutische Behandlung/Psychotherapie

Notwendigkeit der Sprachmittlung/Dolmetschleistung *

Ich versichere, dass alle Möglichkeiten der unentgeltlichen Sprachmittlung durch anderes medizinisches Personal ausgeschöpft sind und die Inanspruchnahme der Leistungen eines Dolmetschers/einer Dolmetscherin bzw. eines Sprachmittlers/einer Sprachmittlerin für die Behandlung unabdingbar ist.

Empfänger *

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Anschrift:
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Postfach 30 14 09
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