Pflegeversicherung

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
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Aufgabe und gesetzliche Grundlagen der Pflegeversicherung

Die soziale Pflegeversicherung wurde zum 01.01.1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Mit ihr wird das Risiko abgesichert, pflegebedürftig zu werden und die Kosten der erforderlichen Pflege nicht tragen zu können. Allerdings ist die Pflegeversicherung keine Vollversicherung; die gedeckelten Beträge decken regelmäßig nur einen Teil der Pflegekosten ab. Hinzu kommt, dass generell keine Leistungen für in stationären Einrichtungen anfallende Kosten für Unterkunft und Verpflegung und ggf. Investitionsaufwendungen gewährt werden. Verfügen Pflegebedürftige oder deren unterhaltspflichtige Angehörige nicht über genügend Eigenmittel um die Restkosten zu zahlen, können ergänzend Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden.

Gesetzliche Grundlage der sozialen Pflegeversicherung ist das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Mit dem Zweiten und den Dritten Pflegestärkungsgesetz sind wesentliche Änderungen des SGB XI zum 01.01.2017 in Kraft getreten (siehe Voraussetzungen der Leistungsgewährung sowie Leistungsangebot ab 01.01.2017).

Wer ist pflegeversichert?

Grundsätzlich gilt das Prinzip ‘Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung’. Das bedeutet, dass gesetzlich Krankenversicherte auch in der Pflegeversicherung pflichtversichert sind. Wer hingegen privat krankenversichert ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen.

Träger der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden von den Pflegekassen erbracht. Die Pflegekassen sind zwar unter dem gemeinsamen Dach der jeweiligen Krankenkasse eingerichtet worden, jedoch sind sie rechtlich selbstständig und führen einen eigenen Haushalt. Die Pflegekassen verwalten sich selbst durch eigene Organe und unterliegen der staatlichen Rechtsaufsicht.

Finanzierung und Beiträge

Die Pflegeversicherung ist beitragsfinanziert. Der Beitragssatz liegt seit dem 1. Januar 2017 bei 2,55 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen jeweils die Hälfte des Beitrages. Versicherte tragen darüber hinaus einen Beitragszuschlag von 0,25 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen allein, wenn sie das 23. Lebensjahr vollendet haben und kinderlos sind.

Voraussetzungen der Leistungsgewährung ab 01.01.2017

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) ist die Pflegebedürftigkeit als Voraussetzung für eine Leistungsgewährung vom Bundesgesetzgeber auf eine völlig neue Grundlage gestellt worden. Danach ist eine Person pflegebedürftig, wenn sie wegen gesundheitlich bedingter Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der Hilfe durch andere bedarf. Dabei werden neben körperlichen nun auch kognitive und psychische Beeinträchtigungen in den Blick genommen und pflegefachlich begründete Kriterien in den folgenden sechs Lebensbereichen als maßgeblich festgelegt.

  1. Mobilität
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  4. Selbstversorgung
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Die Schwere der Beeinträchtigungen entscheidet schließlich über den Grad der Pflegebedürftigkeit. Insgesamt gibt es seit 01.01.2017 fünf Pflegegrade, die die bisherigen drei Pflegestufen abgelöst haben.
Alle Personen mit einem Anspruch auf eine regelmäßig wiederkehrende Leistung der Pflegeversicherung am 31.12.2016 sind am 01.01.2017 von Gesetzes wegen in einen bestimmten Pflegegrad übergeleitet worden.

Leistungen der Pflegeversicherung ab 01.01.2017 bei Pflegegrad 1

Bei Zuordnung in den Pflegegrad 1 besteht nur ein sehr eingeschränkter Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, weil die Beeinträchtigungen gering und vorwiegend Teilhilfen bei der Selbstversorgung (z.B. Anziehen, Waschen), beim Verlassen der Wohnung und bei der Haushaltsführung erforderlich sind. Insgesamt stehen beratende Angebote im Vordergrund und solche, die den Verbleib in der häuslichen Umgebung sicherstellen sollen, beispielsweise die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und Zuschüsse zu Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes von bis zu 4.000 Euro je Maßnahme. Für die laufende Unterstützung wird der Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro mtl. gewährt (§ 28a SGB XI).

Leistungen der Pflegeversicherung ab 01.01.2017 bei Pflegegrad 2-5

Ab Pflegegrad 2 haben Versicherte uneingeschränkten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung. Bei häuslicher Pflege können diese grundsätzlich zwischen dem Pflegegeld und der Pflegesachleistung durch einen zugelassenen Pflegedienst wählen. Bei der Gewährung des Pflegegeldes muss der Pflegebedürftige die erforderliche Pflege selbst organisieren, etwa mit Hilfe von Angehörigen oder Nachbarn. Auch eine Kombination beider Leistungsarten ist möglich.
Daneben ist die Inanspruchnahme einer Tagespflege-Einrichtung möglich, wenn die häusliche Pflege dadurch unterstützt oder erst ermöglicht wird. In Notsituationen bzw. beim Ausfall der Pflegeperson, beispielsweise eines pflegenden Angehörigen, gewährt die Pflegekasse Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung. Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben schließlich auch Anspruch auf dauernde Pflege in einem Pflegeheim.
Zu beachten ist, dass die Leistungen der Pflegeversicherung immer im Rahmen der gesetzlich festgelegten Höchstbeträge zur Verfügung stehen (siehe oben).

Leistungsbeträge

Hier finden Sie weitere Informationen zu Leistungsbeträgen der Pflegeversicherung als tabellarische Übersicht.

Weitere Leistungen der Pflegeversicherung

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sind die Leistungen der Pflegeversicherung auch inhaltlich erweitert worden. Sie umfassen nunmehr auch pflegerische Betreuungsmaßnahmen, mit denen spezifische Bedarfe von Personen abgedeckt werden, die auf Grund demenzbedingter Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderungen oder psychischer Störungen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz haben. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere bei der Kommunikation und der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte, bei der Orientierung und der Tagesstrukturierung, bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag und der Bewältigung psychosozialer Problemlagen. Auch Maßnahmen der kognitiven Aktivierung sind möglich.

Auch Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 steht der monatliche Entlastungsbetrag zu. Dieser kann für das Angebot einer Tagespflege- oder einer Kurzzeitpflege-Einrichtung verwendet werden; auch ambulante Pflegedienste dürfen Leistungen anbieten, die mit dem Entlastungsbetrag finanziert werden, allerdings nicht Angebote aus dem Bereich „Selbstversorgung“ (Körperpflege, Toilettengang, Nahrungsaufnahme). Schließlich können nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag eingekauft werden.

Grundsätzlich müssen die genannten Angebote von den Pflegebedürftigen vorfinanziert werden; die Pflegekasse erstattet die Kosten gegen Vorlage der Rechnung.

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben ebenfalls einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zu Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes in Höhe von maximal 4.000 Euro je Maßnahme. Wenn mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung leben, werden für jeden Bewohner bis zu 4.000 Euro gewährt, maximal jedoch 16.000 Euro je Maßnahme.

Besondere Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen

Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5, die in ambulant betreuten Wohngruppen pflegerisch versorgt werden, haben unter den gesetzlichen Voraussetzungen Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich. Voraussetzung ist insbesondere, dass in der Wohngruppe eine Person allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten verrichtet oder hauswirtschaftliche Unterstützung leistet und die Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist. Schließlich darf keine Versorgungsform vorliegen, in der das Leistungsangebot dem für die vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entspricht.
Ergänzend stehen als Anschubfinanzierung zur Gründung von Pflege-Wohngemeinschaften begrenzte Fördermittel für die altersgerechte oder barrierefreie Umgestaltung der Wohnung zur Verfügung, und zwar je Gründungsmitglied 2.500 Euro (zusammen maximal 10.000 Euro).

Verfahren der Leistungsgewährung

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden grundsätzlich nur auf Antrag gewährt, der bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden muss. Die Pflegekasse lässt dann durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vorliegen und welcher Pflegegrad anerkannt werden kann. Auf der Grundlage des Prüfergebnisses des MDK erteilt die Pflegekasse dann den entsprechenden Bewilligungs- oder Ablehnungsbescheid.

Information und Beratung

Unmittelbar nach der erstmaligen Antragstellung muss jede Pflegekasse der Antragstellerin bzw. dem Antragsteller einen Erstberatungstermin innerhalb von 14 Tagen anbieten. Diese Beratungen führen die Pflegekassen in Berlin entweder in eigenen Dienststellen oder in den Pflegestützpunkten durch.

Pflegestützpunkte gibt es in allen Berliner Bezirken. Sie informieren alte und pflegebedürftige Menschen und deren Angehörige neutral, unabhängig und unentgeltlich u.a. zu den folgenden Themen:

  • Pflege und Alter
  • Leistungen der Pflege- und Krankenkassen
  • Sozialleistungen des Staates
  • Beratung zu sämtlichen Hilfsangeboten in der Pflege
  • Hilfsmitteln, Alltagshilfen und Möglichkeiten der Wohnungsanpassung
  • Planung und Organisation des senioren- und pflegegerechten Umbaus der Wohnung

Die Pflegestützpunkte stehen in gemeinsamer Trägerschaft aller Pflege- und Krankenkassen und des Landes Berlin.

Die Pflegekassen haben zur Unterstützung der Pflegebedürftigen bei der Ausübung ihres Wahlrechts sowie für eine bessere Übersicht über das vorhandene Angebot unmittelbar nach der Antragstellung auf Anforderung eine Leistungs- und Preisvergleichsliste für die Pflegeeinrichtungen im jeweiligen Einzugsbereich zur Verfügung zu stellen. Sie sind außerdem verpflichtet, ihre Versicherten über die Angebote im Bereich pflegerischer Versorgung zu informieren. Zugleich sollen sie Pflegebedürftige und ihre Angehörigen über die Möglichkeiten bei der Auswahl des Pflegedienstes oder der Wahl einer Pflegeeinrichtung informieren.

Informationsangebote von Pflegekassen im Internet finden Sie unter folgenden Links: