Erfassungsbogen für Zahlungsempfänger-Informationen der entgeltfinanzierten Dienstleister

Bitte senden Sie diesen Erfassungsbogen sowie den Legitimationsnachweis ausgefüllt an:
Senatsverwaltung für Wissenschaft, Gesundheit und Pflege
Abteilung Pflege, Referat II C, Oranienstr. 106,10969 Berlin

Erfassungsbogen zur Pflege der landeseinheitlichen Datei über die Zahlungsempfänger-Informationen (Bankverbindungen) der entgeltfinanzierten Dienstleister

In Ihrem Browser sind keine Cookies erlaubt. Bitte akzeptieren Sie das Anlegen von Cookies, um das Formular absenden zu können. Bitte aktualisieren Sie das Formular, nachdem Sie die Cookies akzeptiert haben.

Hinweis: Sie können dieses Formular nur absenden, wenn in Ihrem Browser Cookies akzeptiert werden. Dieses Formular enthält Pflichtfelder, die ausgefüllt werden müssen.
Pflichtfelder sind mit einem Stern * markiert.

Träger

Einrichtung

Bankverbindung 1

Konto für Entgelte

Bankverbindung 2

Konto für Barbetrag und ggf. weitere klientenbezogene Leistungen

Verantwortlich für Daten im Erfassungsbogen

Eingabebeispiel: (030) 123 456 89

Eingabebeispiel: 22.02.2022

(nur erforderlich, wenn Erfassungsbogen und Legitimationsausweis auf zwei getrennten Blättern geschickt werden)

Legitimationsnachweis zur Angabe / Änderung von Bankverbindungen

(Anlage zum Erfassungsbogen zur Pflege der landeseinheitlichen Datei über die Zahlungsempfänger-Informationen (Bankverbindungen) der entgeltfinanzierten Dienstleister)

Zur Angabe / Änderung der Bankverbindungen sind folgende Mitarbeitende berechtigt:

Unterschrift der rechtsgeschäftlich vertretenden Person:
(Legitimation durch z. B. Auszug Handelsregister / Vereinsregister, Vertretungsbescheinigung etc. ist beizufügen!)

Ihre Absendedaten


 

Weitere Informationen zu diesem Auftritt

zum Seitenanfang