Soziale Pflegeversicherung

Mit der sozialen Pflegeversicherung, die zum 01.01.1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt worden ist, wird das allgemeine Lebensrisiko abgesichert, pflegebedürftig zu werden und die Kosten der erforderlichen Pflege nicht tragen zu können. Allerdings ist die Pflegeversicherung keine Vollversicherung; die gedeckelten Beträge decken häufig nur einen Teil der Pflegekosten ab. Hinzu kommt, dass generell keine Leistungen für in stationären Einrichtungen anfallende Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und ggf. Investitionsaufwendungen gewährt werden.

Die gesetzliche Grundlage ist das Elfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).

Verfügen der Pflegebedürftige oder seine unterhaltspflichtigen Angehörigen nicht über genügend Eigenmittel, um die Restkosten zu zahlen, können ergänzend Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden.

Grundsätzlich gilt das Prinzip „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“. Das bedeutet, dass gesetzlich Krankenversicherte auch in der Pflegeversicherung pflichtversichert sind; wer hingegen privat krankenversichert ist, muss auch eine private Pflegeversicherung abschließen.

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden von den Pflegekassen erbracht; diese sind zwar unter dem gemeinsamen Dach der jeweiligen Krankenkasse errichtet worden, jedoch sind sie rechtlich selbständig und führen einen eigenen Haushalt. Die Pflegekassen verwalten sich selbst durch eigene Organe und unterliegen der staatlichen Rechtsaufsicht.

Die Pflegeversicherung ist beitragsfinanziert. Der Beitragsatz liegt seit dem 01. Juli 2008 bei 1,95 v. H. der beitragspflichtigen Einnahmen. Arbeitgeber und Arbeitnehmer/in zahlen jeweils die Hälfte des Beitrages. Versicherte tragen darüber hinaus einen Beitragszuschlag von 0,25 % der beitragspflichtigen Einnahmen allein, wenn sie das 23. Lebensjahr vollendet haben und kinderlos sind.

Voraussetzung für die Leistungsgewährung ist, dass für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens (z.B. Waschen, Baden, Zahnpflege, Nahrungsaufnahme, An- und Auskleiden, Einkaufen) in erheblichem oder höherem Maße ein Fremdhilfebedarf besteht. Ein erheblicher Fremdhilfebedarf ist insbesondere dann gegeben, wenn der Zeitaufwand, den eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Pflegetätigkeiten benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten beträgt; hiervon müssen mindestens 46 Minuten auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) entfallen (Pflegestufe I). Für die Pflegestufe II muss der wöchentliche Zeitaufwand im Tagesdurchschnitt schon drei Stunden betragen; davon müssen zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen. Für die Pflegestufe III muss ein Fremdhilfebedarf täglich rund um die Uhr, auch nachts, vorliegen. Der Zeitaufwand der Pflegeperson für die erforderlichen Pflegetätigkeiten muss mindestens fünf Stunden betragen; hiervon müssen vier Stunden auf die Grundpflege entfallen.

Die/der Versicherte kann grundsätzlich zwischen der Sachleistung und der Geldleistung wählen. Als Sachleistungen kommen in Betracht:

• die häuslichen Pflegeleistungen eines Pflegedienstes oder einer Sozialstation,
• die Tages- und Nachtpflege in einer teilstationären Einrichtung,
• die Kurzzeitpflege und
• die vollstationäre Dauerpflege in einem Pflegeheim.

Darüber hinaus können zusätzliche Hilfen in Anspruch genommen werden, wenn die private Pflegeperson vorübergehend, beispielsweise wegen Urlaub oder Krankheit, ausfällt.
Unter bestimmten Voraussetzungen übernimmt die Pflegeversicherung auch die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Ferner können auch finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen in Höhe von bis zu 2.557 Euro je Maßnahme von den Pflegekassen gewährt werden.

Die Geldleistung ist nur im häuslichen Bereich möglich. Hierbei muss der Pflegebedürftige die erforderliche Pflege selbst, etwa durch Heranziehung von Angehörigen oder Nachbarn, sicherstellen. Die Geldleistung wird anteilig gewährt, wenn mit der professionellen Hilfe eines Pflegedienstes der Sachleistungsanspruch im Monat nicht ausgeschöpft wird.

Leistungsbeträge der Pflegeversicherung

Versicherte mit einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung, das sind Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Störungen, können zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Sie erhalten hierfür seit dem 1. Juli 2008 Kosten bis zu 100 € im Monat von der Pflegekasse erstattet. In besonders schweren Fällen kann eine Erhöhung des Betrages auf 200 € im Monat beantragt werden. Anspruchsberechtigt sind nun auch Versicherte ohne Pflegestufe. Die Zugehörigkeit zum Personenkreis muss vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt worden sein.

Die verschiedenen Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt; dieser ist bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Die Pflegekasse lässt dann durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vorliegen und welche Pflegestufe (I, II oder III) anerkannt werden kann. Auf der Grundlage dieses Prüfergebnisses erteilt die Pflegekasse dann den entsprechenden Bewilligungs- oder Ablehnungsbescheid

Im Einzelfall kann es große Schwierigkeiten bereiten, eine geeignete Pflegeeinrichtung zu finden. Dies gilt um so mehr, da häufig keine Zeit zur Verfügung steht, sich auf dem Pflegemarkt umzusehen. Ansprechpartner sind hier in erster Linie die Pflegekassen, die gesetzlich zur Information und Beratung ihrer Versicherten verpflichtet sind. Im Rahmen dieser Beratungs- und Informationspflicht haben die Pflegekassen - spätestens bei der Bescheiderteilung - Leistungs- und Preisvergleichslisten bezüglich der Pflegeeinrichtungen im jeweiligen Einzugsbereich zur Verfügung zu stellen. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, auf die Informationen der Senatsverwaltung auf dieser Website zurückzugreifen.

In allen Berliner Bezirken finden Sie Pflegestützpunkte. Diese stehen in einer gemeinsamen Trägerschaft aller Pflege- und Krankenkassen und des Landes Berlin und arbeiten neutral und unabhängig. Hier können Sie sich auch zu allen Belangen der Pflegeversicherung beraten lassen. Sie erhalten auch praktische Unterstützung zum Beispiel bei Maßnahmen der Wohnraumanpassung als eine der Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Die Datenbank "Hilfelotse" enthält Angaben über die Pflegeangebote in Berlin und stellt Ihnen die Verbindung zu der Beratungs- und Koordinierungsstelle im jeweiligen Bezirk her.