Rundschreiben Soz Nr. 02/2018 über die Umsetzung § 25 SGB XII und § 6a AsylbLG

vom 7. Mai 2018

Krankenhäuser als Nothelfer

Die Regelungen der §§ 25 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) und 6a Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) sind inhaltsgleich gefasst, so dass gleiche Maßstäbe bei der Prüfung des Vorliegens der Tatbestandsvoraussetzungen gelten.

Die Beachtung der vorliegenden Hinweise soll ein einheitliches Vorgehen bei der Prüfung von Anträgen der Krankenhäuser als Nothelfer im Sinne des § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG durch den Träger der Sozialhilfe bzw. den Träger des Asylbewerberleistungsgesetzes (im Folgenden „Leistungsträger“ genannt) sichern. Gleichermaßen soll es die Entscheidungsfindung bei der Fallbearbeitung unterstützen.
Diese Hinweise sind auch bei Anträgen anderer Leistungserbringer auf Kostenübernahme im Rahmen der Gesundheitsfürsorge zu beachten (z. B. bei Rettungseinsätzen und Krankentransporten).

I. Tatbestandsvoraussetzungen

I.1. Antragsberechtigung

Antragsberechtigt im Sinne der §§ 25 SGB XII und 6a AsylbLG ist, wer in einem Eilfall Hilfe geleistet hat, ohne dazu rechtlich oder sittlich verpflichtet zu sein. Dies trifft für Krankenhäuser bei der Leistung medizinischer Hilfe in der Regel zu. Zwar sind diese zur Leistung medizinischer Hilfe verpflichtet, jedoch nicht zur Tragung der Kosten dafür.

I.2. Vorliegen eines medizinischen Notfalles

Der medizinische Notfall ist anhand der Unabweisbarkeitserklärung gegenüber dem Leistungsträger nachzuweisen. Die Notwendigkeit einer sofortigen medizinischen Versorgung besteht insbesondere bei akuten Erkrankungen oder Verletzungen, die ein sofortiges medizinisches Eingreifen erforderlich machen.
Dagegen liegt z. B. kein Eilfall vor bei

  • planbaren Operationen,
  • Versorgung mit Zahnersatz,
  • Verlegungen aus Spezialkliniken in andere Krankenhäuser,
  • Verlegungen von Krankenhäusern in Pflegeheime.

I.3. Vorliegen eines sozialhilferechtlichen Eilfalles

Ein sozialhilferechtlicher Eilfall liegt vor, wenn unaufschiebbare medizinische Hilfe zu leisten und eine rechtzeitige Leistung des Leistungsträgers objektiv nicht zu erlangen war, der Leistungsträger also nicht eingeschaltet werden konnte bzw. es dem Krankenhausträger nicht zumutbar war, den zuständigen Träger der Sozialhilfe über den Hilfefall zu unterrichten.
Der Anspruch des Nothelfers besteht in Abgrenzung zum Anspruch der hilfebedürftigen Person nur dann, wenn der Leistungsträger keine Kenntnis vom Leistungsfall hat und ein Anspruch der hilfebedürftigen Person gegen den Leistungsträger (nur) deshalb nicht entsteht. Die Kenntnis des Leistungsträgers bildet die rechtliche und zeitliche Zäsur für die sich gegenseitig ausschließenden Ansprüche des Nothelfers und der hilfebedürftigen Person. Ein Eilfall liegt nur dann vor, wenn keine Zeit zur Unterrichtung des zuständigen Leistungsträgers verbleibt, um zunächst dessen Entscheidung über eine Gewährung der erforderlichen Hilfe abzuwarten (vgl. BSG, Urteile vom 18. November 2014, B 8 SO 9/13 R, Rn. 15; vom 12. Dezember 2013, B 8 SO 13/12 R, Rn. 17; BSG, vom 23. August 2013, B 8 SO 19/12 R, Rn. 18, juris). Dies kann bspw. der Fall sein, wenn die Aufnahme der hilfebedürftigen Person in das Krankenhaus erst nach Dienstschluss des Sozialhilfeträgers erfolgt. Der Eilfall endet hingegen, wenn das Krankenhaus dem Sozialhilfeträger keine Kenntnis vom Hilfefall verschafft, obgleich der Sozialhilfeträger wieder dienstbereit ist.
Sobald der Leistungsträger Kenntnis von der Behandlung erhält, enden der Eilfall und damit auch der Nothelferanspruch. Ab diesem Zeitpunkt besteht dem Grunde nach ein Anspruch der leistungsberechtigten Person (Patientin bzw. Patient) auf Krankenhilfe nach § 48 SGB XII/§ 4 AsylbLG.
Mit Kenntniserlangung beginnt auch die Amtsermittlungspflicht des Trägers der Sozialhilfe auch wenn der Nothelfer die materielle Beweislast dafür trägt, dass der geltend gemachte Anspruch besteht (BSG, Urteil vom 18. November 2014, B 8 SO 9/13 R, Rn. 18, juris).

Ein Eilfall kann auch dann vorliegen, wenn der Leistungsträger erreichbar ist und unterrichtet werden könnte, jedoch die Umstände des Einzelfalls seine Einschaltung aus Sicht des Nothelfers nicht nahelegen, weil nach dem Kenntnisstand des Nothelfers die Leistungspflicht einer gesetzlichen Krankenkasse besteht. Das gilt aber nur dann, wenn der Nothelfer ohne Verletzung seiner Obliegenheiten davon ausgehen durfte, den Leistungsträger nicht einschalten zu müssen. Ist die Annahme eines anderweitigen vorrangigen Krankenversicherungsschutzes dagegen eher ungewiss bzw. wird durch die Patientin bzw. den Patienten ausreichendes Einkommen und Vermögen als Selbstzahlerin bzw. Selbstzahler verneint, – mithin keine Umstände vorliegen, aus denen die notwendige Kostensicherheit für das Krankenhaus hervorgehen, – gehört es zu den Obliegenheiten eines Krankenhauses, den Leistungsträger wenigstens vorsorglich über den Leistungsfall zu unterrichten; das Irrtums- und Fehleinschätzungsrisiko insoweit wird dem Nothelfer durch § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG nicht abgenommen.

I.4. Leistungsberechtigung des Patienten / der Patientin

Der Anspruch nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG setzt voraus, dass der zuständige Leistungsträger bei rechtzeitiger Kenntnis Krankenhilfeleistungen erbracht hätte.
Dazu sind vorrangige Ansprüche der hilfebedürftigen Person gegen andere Leistungsträger sowie das Einkommen und Vermögen der in Not befindlichen Person zu prüfen.

I.4.1. Prüfung vorrangiger Leistungsträger

Die Prüfung der vorrangigen Leistungspflicht anderer Leistungsträger (in der Regel: Krankenkassen, Jobcenter, etc.) obliegt in erster Linie den Krankenhäusern als Nothelfer.

Eine Kostenübernahme durch den Leistungsträger nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG kommt nicht in Betracht bei

  • a) Pflicht- oder freiwilligen Mitgliedern einer gesetzlichen Krankenkasse oder Mitgliedern einer privaten Krankenkasse,
  • b) Krankenversicherungspflichtigen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, die ihre Pflichtversicherung noch nicht realisiert haben und daher nicht im Besitz einer Krankenversicherungskarte sind,
  • c) Personen, die eine Versicherungspflicht im Rahmen des § 193 Abs. 3 VVG haben (Abschluss einer privaten Krankenversicherung) und diese noch nicht realisiert haben,
  • d) Leistungsberechtigten nach dem Dritten, Vierten, Sechsten oder Siebten Kapitel des SGB XII oder nach § 2 AsylbLG, die nach § 264 Abs. 2 – 7 SGB V auftragsweise von einer Krankenkasse betreut werden und im Besitz einer Krankenversicherungskarte sind,
  • e) Leistungsberechtigten, die laufende Leistungen nach § 3 AsylbLG erhalten,
  • f) Personen mit Anspruch auf eine noch nicht realisierte Familienversicherung,
  • g) Unionsbürgerinnen und Unionsbürger mit Anspruch auf Leistungen ihrer Krankenversicherung im Heimatland und einer Berechtigung für den Vordruck S 1

Hinsichtlich in Betracht kommender Leistungsansprüche nach dem SGB XII wird auf Nr. 7.d. des Rundschreibens Soz Nr. 04/2017 in Verbindung mit der Arbeitshilfe „Zugang zur medizinischen Versorgung von Unionsbürgerinnen und Unionsbürgern“ vom 8. Mai 2015 verwiesen.

Bei Patientinnen und Patienten mit deutscher Staatsangehörigkeit liegen regelmäßig die Voraussetzungen von a) – d) vor. Sofern die Krankenversicherungspflicht noch nicht realisiert wurde, also keine Krankenversicherungskarte vorgelegt werden kann, ist zunächst zu prüfen, ob und wie die Voraussetzungen zu b), c) oder f) – wenn möglich bereits vor der Behandlung – herbeigeführt werden können.

Um die auch rückwirkend greifende Versicherungspflicht zu realisieren, kann von den Krankenhäusern die Anlage zum Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 20. März 2007 „Anzeige zur Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V“ genutzt werden.

In Akutfällen greift die Kostenträgerschaft der gesetzlichen Krankenkassen auch dann, wenn rückständige Beiträge verzeichnet werden (vgl. § 16 Abs. 3a SGB V).
Gegebenenfalls ist die zuständige Krankenkasse auf § 256a SGB V hinzuweisen. Hier ist für rückständige Beiträge die satzungsmäßige Möglichkeit der Ermäßigung, Stundung oder des Erlasses rückständiger Beiträge bzw. die Vereinbarung einer Ratenzahlung geregelt.

Bei Personen, die der Privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, gilt § 193 Abs. 6 und Abs. 7 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) in Verbindung mit § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Danach sind auch bei Ruhen des Versicherungsvertrages aufgrund rückständiger Beiträge Kosten für die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände zu übernehmen. Das Ruhen endet bzw. tritt aber dann nicht ein, wenn Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII besteht bzw. eintritt.
Wurde jedoch durch die Patientin bzw. den Patienten die Versicherungspflicht noch nicht realisiert, kommt Nothilfe nach § 25 SGB XII in Betracht. Allerdings nur bis zu dem Zeitpunkt, an dem der Antrag auf Aufnahme in eine private Krankenversicherung gestellt worden ist. Ab diesem Zeitpunkt ist die private Krankenkasse leistungsverpflichtet.

Für ausländische Patientinnen und Patienten gelten die Ausführungen entsprechend, sofern es sich um Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer (gesetzliche bzw. private Krankenversicherung), freizügigkeitsberechtigte Staatsangehörige von EU-Mitgliedstaaten (Krankenversicherung oder Versorgung nach § 264 Abs. 2-7 SGB V) oder Empfängerinnen und Empfänger von Leistungen nach dem SGB XII aus Drittstaaten (Versorgung nach § 264 Abs. 2-7 SGB V) handelt.

Ausländische Patientinnen und Patienten aus einem EU/EWR-Staat oder der Schweiz sind von den Krankenhäusern aufzufordern, eine deutsche Krankenkasse zu wählen, mit deren Hilfe Leistungsansprüche gegenüber einer bestehenden Krankenversicherung im Heimatland (über die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland) realisiert werden kann.

Ein Antrag auf Übernahme der Kosten für künftige Krankenversicherungsbeiträge ist beim zuständigen Leistungsträger (§ 32 SGB XII) sowie für erwerbsfähige Personen beim zuständigen Job-Center zu stellen (§ 26 SGB II), sofern für Leistungsberechtigte nach dem SGB II keine gesetzliche Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V besteht.

Das Krankenhaus sollte der Patientin bzw. dem Patienten zur Realisierung der Versicherungspflicht und/oder der Leistungsansprüche gegenüber dem Jobcenter bzw. dem Sozialhilfeträger Unterstützung gewähren.

Gegenüber dem Leistungsträger sind mit dem Antrag auf Kostenübernahme die Bemühungen zur Durchsetzung vorrangiger Ansprüche bzw. die gescheiterten Bemühungen nachzuweisen. Hierzu sind Kopien von Anschreiben an Krankenversicherungsträger bzw. ablehnende Antwortschreiben geeignet.

I.4.2. Prüfung von Einkommen und Vermögen

Die hilfebedürftige Person darf nicht in der Lage sein, die medizinische Versorgung aus vorhandenem Einkommen oder Vermögen zu finanzieren. Als Nachweis dienen insbesondere die diesbezüglichen Antworten auf dem ausgefüllten Fragebogen. Besteht keine Möglichkeit, die geforderten Kopien zu fertigen, ist zum Nachweis zumindest eine ausdrückliche und schlüssige Erklärung der hilfebedürftigen Person zu ihren Einkommens- und Vermögensverhältnissen vorzulegen (siehe Ziffer II. 1).

I.4.3. Leistungspflicht des Trägers der Sozialhilfe / des Asylbewerberleistungsgesetzes

Liegen die Voraussetzungen für die Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei einer gesetzlichen oder privaten Krankenkasse nicht vor, kommt die Kostenübernahme durch den Leistungsträger in Betracht, wenn die sonstigen Voraussetzungen der §§ 25 SGB XII bzw. 6a AsylbLG erfüllt sind.

Dies wären insbesondere Personen,

  • die im Sinne des Dritten, Vierten, Sechsten oder Siebten Kapitel SGB XII leistungsberechtigt sind, einen entsprechenden Antrag auf Hilfe stellen und künftig im Rahmen des § 264 Abs. 2-7 SGB V von einer Krankenkasse betreut werden,
  • bei Staatsangehörigen von EU-Mitgliedstaaten, der Staaten des EWR und der Schweiz, die sich im Land Berlin aufhalten, nachweislich über keinen Krankenversicherungsschutz in ihrem Herkunftsland verfügen und einer Notfallbehandlung bedürfen.

Aufgrund der Ausweitung der Versicherungspflicht sind hier für Patientinnen und Patienten mit deutscher Staatsangehörigkeit nur noch Ausnahmefälle denkbar.

  • Patientinnen und Patienten aus Drittstaaten, die vorlegen
    • eine Aufenthaltsgestattung nach dem Asylgesetz (AsylG),
    • eine Aufenthaltserlaubnis nach § 23 Abs. 1 oder § 24 Aufenthaltsgesetz (AufenthG) mit dem Zusatz „wegen des Krieges in ihrem Heimatland“,
    • eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 Satz 1 (AufenthG),
    • eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 5 AufenthG, sofern die Entscheidung über die Aussetzung der Abschiebung noch nicht 18 Monate zurückliegt,
    • eine Duldung nach § 60a AufenthG,
    • eine Fiktionsbescheinigung nach § 81 Abs. 3 AufenthG mit dem Zusatz „gilt Abschiebung als ausgesetzt“,
    • eine Grenzübertrittsbescheinigung mit ausführlicher Belehrung
      oder
    • eine Passeinzugsbescheinigung,
      sind dem Grunde nach leistungsberechtigt nach § 1 Abs. 1 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) und erhalten Leistungen nach § 4 AsylbLG (medizinische Versorgung). Darüber hinaus sind nach § 1 Abs. 2 AsylbLG Ausländerinnen und Ausländer leistungsberechtigt, die einen anderen Aufenthaltstitel als die vorgenannten Aufenthaltserlaubnisse nach §§ 23 Abs. 1, 24, 25 Abs. 4, S. 1 und Abs. 5 AufenthG vorlegen, sofern die Gesamtgeltungsdauer bis zu sechs Monate beträgt.

Die Zuständigkeit für Personen mit Aufenthaltsgestattung liegt beim Landesamt für Flüchtlingsangelegenheiten (LAF), für die übrigen genannten Personenkreise überwiegend bei den Bezirksämtern von Berlin (nach Geburtsdatenschlüssel).

Übermittlungspflichten gegenüber der Ausländerbehörde bestehen für den Leistungsträger nach § 88 Abs. 2 Aufenthaltsgesetz i.V.m. Nrn. 88.2.4.0 und 88.2.3. der allgemeinen Verwaltungsvorschrift zum Aufenthaltsgesetz auch dann nicht, wenn personenbezogene Daten durch mit der Abrechnung befasstes Verwaltungspersonal öffentlicher Krankenhäuser eröffnet worden sind, es sei denn, die Ausländerin bzw. der Ausländer gefährdet die öffentliche Gesundheit oder die Daten sind zur Feststellung eines Drogenmissbrauchs erforderlich.

Fazit: Besteht keine vorrangige Leistungspflicht, ist weder ausreichendes Einkommen noch Vermögen vorhanden und sind alle Leistungsvoraussetzungen erfüllt, sind vom Leistungsträger die Kosten nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG zu übernehmen.

II. Verfahren

II.1. Allgemeines/Beweislast/Amtsermittlung

Die Überprüfung der für die Kostensicherheit wesentlichen Umstände gehört zu den Obliegenheiten eines ordnungsgemäßen Krankenhausbetriebes (BSG, Urteile vom 18. November 2014, B 8 SO 9/13 R, Rn. 16; vom 12. Dezember 2013, B 8 SO 13/12 R, Rn. 19, juris). Deshalb hat das Krankenhaus (als Nothelfer) Ermittlungspflichten, will es seinen Nothelferanspruch nicht gefährden. Das folgt daraus, dass das Risiko der Unaufklärbarkeit des Sachverhalts zu Lasten des Nothelfers geht; dieser trägt die materielle Beweislast dafür, dass das Sozialamt die vom Nothelfer erbrachten Leistungen gewährt hätte, hätte es von dem Leistungsfall rechtzeitig Kenntnis gehabt. Das Krankenhaus ist deshalb gehalten, selbst zu ermitteln und die erforderlichen Angaben zu machen. Die Sachverhaltsaufklärung (§ 20 SGB X) von Amts wegen bleibt davon unberührt.
Das Krankenhaus wird für die entstandenen stationären Behandlungskosten den Antrag auf Kostenübernahme nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG (Anlage 1) stellen. Die im Fragebogen (Anlage 2) aufgeführten Angaben dienen dem Leistungsträger als Grundlage für die Prüfung des Anspruchs.
Für alle gemachten Angaben sind geeignete Nachweise vorzulegen. Sind keine Nachweise vorhanden, sollten die gemachten Angaben wenigsten überprüfbar sein. Erforderlichenfalls ist eine Erklärung durch die Patientin bzw. den Patienten abzugeben. In fast allen Fällen empfiehlt es sich, die Angaben mit einer detaillierten Beschreibung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen der Patientin bzw. des Patienten zu ergänzen, so dass die Bearbeiterin bzw. der Bearbeiter im Sozialamt beurteilen kann, ob die dargelegten Tatsachen, soweit sie nicht nachgewiesen sind, glaubhaft erscheinen und plausibel sind (siehe Ziffer II 2).

Nicht rechtzeitig in Anspruch genommene Möglichkeiten einer vorrangigen Absicherung im Krankheitsfall, die bei Aufnahme im Krankenhaus nach objektiven Maßstäben zu erkennen gewesen wären, können nicht zu einem Anspruch gegenüber dem Leistungsträger führen. Die Anzeige der Pflichtversicherung nach § 5 Abs.1 Nr. 13 SGB V ist ggfs. unerlässlich, dies gilt auch bei Unionsbürgerinnen und Unionsbürger mit unklarem Versicherungsschutz. Der Nachweis der Anzeige ist dem zuständigen Leistungsträger vorzulegen.

Auch der Leistungsträger muss von Amts wegen ermitteln, soweit er über die entsprechenden Daten verfügt bzw. sie abfragen kann (z. B. über eigene EDV, Jobcenter, Einwohnermeldeamt, Ausländerbehörde).

Voraussetzung für die Kostenübernahme durch den Leistungsträger sind folgende Angaben:

  • Identitätsnachweis (bildhafte Darstellung erforderlich),
  • Nachweis über Klärung des Versicherungsschutzes (u. U. Antrag auf Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse),
  • Erklärung zu den finanziellen und persönlichen Verhältnissen,
  • vollständig ausgefüllter Fragebogen.

Ist die Identität und/oder die Mittellosigkeit der Patientin bzw. des Patienten nicht feststellbar oder gibt es berechtigte Zweifel an den Ausführungen (Nichtaufklärbarkeit des Sachverhaltes) ist der Anspruch abzulehnen. Ausfallbürge ist der Leistungsträger ausdrücklich nicht.

II.2. Beweiswürdigung

Gemäß § 21 Abs. 1 SGB X kommen insbesondere folgende Beweismittel in Betracht:

  • Auskünfte jeder Art,
  • Anhörung von Beteiligten, Zeuginnen und Zeugen,
  • Beiziehung von Urkunden und Akten,
  • Inaugenscheinnahme.

Obwohl das SGB X keine Aussagen zur Würdigung der Beweise regelt, gilt als anerkannt, dass die allgemeinen Kriterien der Prozessgesetze (z. B. § 128 Abs. 1 SGG) Anwendung finden können. Danach darf die Leistungsbehörde eine freie Beweiswürdigung vornehmen. Zu bewerten ist, ob der Geschehensablauf nach der Sachlage für wahrscheinlich gehalten werden kann. Es ist zu entscheiden, ob die Aussagen zur Bedürftigkeit eher wahrscheinlich oder eher unwahrscheinlich sind. Dabei spielt es eine Rolle, ob die maßgeblichen Darlegungen widerspruchsfrei und plausibel sind oder ob es Anhaltspunkte für berechtigte Zweifel an der Sachverhaltsversion gibt.
Im Bescheid sind die Gründe anzugeben, die im Ergebnis der Beweiswürdigung zur Entscheidung geführt haben.

II.3. Frist

In Fällen ungeklärter Kostenträgerschaft unterrichtet das Krankenhaus unverzüglich (in der Regel am nächstmöglichen Werktag) den zuständigen Leistungsträger über das Vorliegen eines Eilfalls. Innerhalb einer angemessenen Frist – in der Regel innerhalb von vier Wochen – ist die Kostenübernahme nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG zu beantragen. Gleichzeitig ist darauf hin zu wirken, dass ein Antrag auf Hilfe zum Lebensunterhalt bzw. Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts, ein Antrag auf Kostenübernahme für Krankenversicherungsbeiträge nach § 32 SGB XII oder auf Krankenhilfe nach § 48 SGB XII bzw. § 4 AsylbLG zu stellen ist.

In Fällen, in denen die Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse behauptet wird oder die Patientin bzw. der Patient sich als Selbstzahlerin bzw. Selbstzahler ausgibt, sich dies aber nicht bestätigt, ist der Leistungsträger unverzüglich nach Eingang der maßgeblichen Information in Kenntnis zu setzen.

II:4. Vordrucke

Für den Antrag auf Kostenübernahme wird das beigefügte Formular (Soz III B 4 – Anlage 1 empfohlen. Die Anlage zum Antrag ist ein Fragebogen (Soz III B 8.1. – Anlage 2), der mit Unterstützung des Krankenhauses möglichst vollständig von der Patienten bzw. vom Patienten auszufüllen ist. Sofern dies nicht möglich ist, sind die Ursachen dafür auf dem Antrag zu vermerken.
Beide Formulare sind aus dem Formularcenter der für Soziales zuständigen Senatsverwaltung unter http://www.verwalt-berlin.de/formularserver/?path=/soziales/soz abrufbar.

II.5. Bescheiderteilung

Nach Vorliegen des Antrages prüft der Leistungsträger im Rahmen der Amtsermittlung das Vorliegen der in den §§ 25 SGB XII/6a AsylbLG geregelten Voraussetzungen.

Die Entscheidung über den Erstattungsantrag (Ablehnung oder Bewilligung) ist dem Krankenhaus in Form eines Bescheides mit Rechtsbehelfsbelehrung zu übermitteln.

Im Falle der Ablehnung muss der Bescheid eine einzelfallbezogene ausführliche Begründung enthalten.

II.6. Kostenübernahme

Die Kosten für die Notfallversorgung im Eilfall und der berechtigte Anspruch der Patientin bzw. des Patienten auf Krankenhilfe fallen zeitlich auseinander.
Erfolgt die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung als Fallpauschale nach dem DRG-Vergütungssystem und kommt ein Anspruch nach § 25 SGB XII nur für einen Teil der Krankenhausbehandlungszeit in Betracht, besteht der Anspruch nur in Höhe des tagesbezogenen Anteils an der Fallpauschale (BSG, Urteil vom 18. November 2014, B 8 SO 9/ 13 R, Rn. 30 ff., juris).

Die erforderlichen Unterlagen werden der AOK Nordost zur Verfügung gestellt. Von dort wird die Kostenübernahme für den Leistungsträger im Rahmen der Ergänzenden Vereinbarung zwischen dem Land Berlin und der AOK Nordost über die Durchführung und Abrechnung von Krankenhausfällen vom 27. September 2005 realisiert.

II.7. Zuständigkeit

Die Zuständigkeit des Leistungsträgers richtet sich nach den von der für Soziales erstellten Ausführungsvorschriften über die örtliche Zuständigkeit für die Leistungen der Sozialhilfe nach dem SGB XII (AV ZustSoz) in der jeweils geltenden Fassung.
Hat die Patientin bzw. der Patient außerhalb der örtlichen Zuständigkeit des angegangenen Trägers ihren bzw. seinen gewöhnlichen Aufenthalt, erfolgt nach § 18 Abs. 2 SGB XII die Unterrichtung der zuständigen Leistungsbehörde.

III. Schlussbestimmungen

Diese Hinweise sind im Sinne einer einheitlichen Rechtsanwendung mit Kenntnisnahme umzusetzen.

Das Rundschreiben Soz Nr. 02/2018 vom 07. Mai 2018 tritt mit Wirkung zum 01. Juni 2018 in Kraft.

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