Rundschreiben I Nr. 04/2005 über Ambulante Versorgung Hilfe- und Pflegebedürftiger

vom 10. Februar 2005

1 – Vorbemerkungen

Die grundsätzlichen Hinweise zum Leistungsrecht nach § 61 SGB XII – Hilfe zur Pflege – sind dem Rundschreiben I Nr. 37/2004 zu entnehmen. Darauf aufbauend – insbes. auf das dort umrissene Leistungsspektrum sowie die Bedarfsfeststellung – , regelt dieses Rundschreiben die konkrete Leistungsgewährung nach Leistungskomplexen mit vertiefenden Informationen zu einzelnen abrechenbaren Leistungen.

2 – Vertragliche Grundlagen

In Berlin werden die Sachleistungen der Pflegeversicherung in einem Modulsystem, den Leistungskomplexen, zur Verfügung gestellt. Grundlage ist die Vereinbarung über die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung gemäß § 89 SGB XI vom 5. November 1996 – nachfolgend als „dreiseitiger Vertrag“ bezeichnet, da zwischen der Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Berlin, den Dachorganisationen der Träger der ambulanten Pflege auf Landesebene und dem Sozialhilfeträger abgeschlossen (Anlage 1).

Da die Leistungen nach § 36 Abs. 3 SGB XI sowohl der Höhe als auch dem Inhalt nach (abschließende Aufzählung der Verrichtungen, die zu einem Pflegebedarf im Sinne der Pflegeversicherung führen, in § 14 Abs. 4 SGB XI) gedeckelt sind, bestand das Erfordernis, die Umsetzung beim Träger der Sozialhilfe ergänzend zu regeln (siehe § 61 Abs. 1 SGB XII: „Hilfe für andere Verrichtungen ..“)

Es wurde zeitgleich die Vereinbarung nach § 93 Abs. 2 BSHG (neu § 75 Abs. 3 SGB XII) über die Erbringung von Leistungen der Haushilfe und Hauspflege nach §§ 11 Abs. 3, 68 ff., 70 BSHG vom 4. Oktober 1996, im Folgenden „zweiseitiger Vertrag“ genannt, geschlossen (jetzt §§ 27 Abs. 3, 61 ff., 70 SGB XII). Hier wurden zur Abdeckung sozialhilferechtlicher Leistungstatbestände ergänzende Regelungen zwischen den Berliner Trägerorganisationen und dem Sozialhilfeträger getroffen (Anlage 4).

Beide Verträge befinden sich in der Weitergeltung. Veränderungen wurden allerdings vorgenommen. Es handelte sich dabei um redaktionelle Klarstellungen bei der Beschreibung der Leistungskomplexe und um Preisanpassungen.

3 – Aus den Berliner Verträgen resultierende ergänzende Hinweise zur Beantragung, Bedarfsfeststellung und Bewilligung der Hilfe

Der Pflegebedürftige kann zwischen den Pflegediensten wählen (siehe Ziffer 2 zu § 2 SGB XI). Die zuständige Pflegekasse hat nach § 7 Abs. 3 SGB XI den Pflegebedürftigen zur Unterstützung bei der Ausübung seines Wahlrechts sowie zur Förderung des Wettbewerbs über die Leistungen und Preise der zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu unterrichten (Leistungs- und Preisvergleichsliste) und ihm eine Beratung darüber anzubieten, welche Pflegeleistungen für ihn in seiner persönlichen Situation in Betracht kommen. Da der Träger der Sozialhilfe Vertragspartner aller Pflegedienste mit Versorgungsvertrag ist, kann er Pflegebedürftige nicht allein auf preiswerte Dienste verweisen. Im Rahmen der Beratung sollte aber anhand der übersandten Listen auf die bestehenden Differenzierungen hingewiesen werden.

Die grundsätzlichen Ausführungen zum Vorrang der ambulanten Leistungen sind dem Rundschreiben I Nr. 42/1996 zu entnehmen. Ergänzend zu den dortigen Hinweisen auf die Zumutbarkeit verweise ich – auch im Hinblick auf die in vielen Pflegeheimen vorhandenen freien Plätze, die einen auf den konkreten Einzelfall bezogenen Nachweis eines freien Pflegeheimplatzes ermöglichen – auf die von meinem Haus veröffentlichten Listen der Heime.

Grundsätzlich kommt nur die Finanzierung von Leistungen durch einen Pflegedienst mit einem Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI in Betracht. Jedoch kann es in extrem gelagerten Einzelfällen für den Pflegebedürftigen eine unzumutbare Härte bedeuten, wenn ihm der Wechsel zu einem anderen Dienst zugemutet wird. Die Leistungsgewährung in derartigen Fällen, die im Rahmen der Umsetzung von § 9 Abs. 1 SGB XII eine bedarfsgerechte Lösung für den Pflegebedürftigen ermöglichen soll, muss auf Ausnahmen begrenzt bleiben, in denen bei entsprechender Verschlechterung des Zustandes der Verweis auf eine zugelassene Pflegeeinrichtung mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden wäre. In diesen Fällen sind die Regelungen des § 75 Abs. 4 SGB XII anzuwenden.

Während Personen, die keiner (ergänzenden) Leistung des Sozialhilfeträgers bedürfen, in der Wahl der abzurufenden Leistungskomplexe nicht an die Feststellung des Hilfebedarfs durch den MDK gebunden sind, kommt im Rahmen der Leistungsbewilligung nach den Vorschriften des SGB XII hierfür nur der notwendige Leistungsumfang in Betracht. Das Wahlrecht des Pflegebedürftigen ist insofern eingeschränkt. Der Träger der Sozialhilfe ist hierbei gemäß § 63 SGB XII gehalten, durch allgemeine und spezielle Aufklärung und Beratung sowie durch die Gestaltung der Leistungen im Einzelfall darauf hinzuwirken, dass die Pflege einschließlich der hauswirtschaftlichen Versorgung durch Personen erfolgt, die dem Pflegebedürftigen nahe stehen, oder im Wege der Nachbarschaftshilfe übernommen wird, ehe Pflege durch fremde Kräfte erwogen wird. Die im dreiseitigen Vertrag nach § 89 SGB XI vereinbarten Leistungskomplexe sind auch Basis der Bewilligungen im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII. Sie sind vorrangig anzuwenden, wenn damit die Bedarfsgerechtigkeit der Hilfen sichergestellt werden kann.

Da die Leistungen aus der Pflegeversicherung inhaltlich bezogen sind auf die im § 14 Abs. 4 SGB XI abschließend aufgezählten, gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, ergeben sich für einen Teil der Leistungsberechtigten im Rahmen der Hilfe zur Pflege spezifisch sozialhilferechtliche Bedarfe, zu deren Abdeckung der ergänzende, zweiseitige Vertrag geschlossen wurde. Dennoch ist es denkbar, dass ein konkreter Sachverhalt einer individuellen Bedarfssituation auch durch die ergänzenden Regelungen nicht erfasst wird. In diesen Fällen wären im Einzelfall bedarfsgerechte Lösungen abzusprechen. Grundsätzlich sollten jedoch die vorhandenen Leistungskomplexe nach Möglichkeit auf artverwandte Leistungsinhalte angewendet werden.

Die Bewilligung des Bezirksamtes ist Grundlage für die Leistungsabrechnung. Ausnahmen ergeben sich im Fall der „Eilbedürftigkeit der Hilfeleistung“ zum einen im Rahmen der in § 4 des zweiseitigen Vertrages nach § 93 Abs. 2 BSHG / § 75 Abs. 3 SGB XII (Anlage 4) dargestellten Grundsätze zu einer vorläufigen Leistungsbewilligung, zum anderen im Rahmen der Notfallhilfe (siehe Leistungskomplex 36).

Die getroffenen Feststellungen im Hinblick auf den Leistungsumfang sind dem Pflegebedürftigen und dem Leistungserbringer unverzüglich mitzuteilen; ich empfehle hierzu das Muster der Anlage 7 (In der Vorschriftensammlung nicht enthalten, da eine barrierefreie Abbildung nicht möglich ist. Bei Bedarf bitte anfordern.).

Zeichnet sich aus Sicht des betreuenden Pflegedienstes eine Veränderung im Pflegebedarf ab, sollte er beim zuständigen Bezirksamt einen modifizierten Betreuungsplan mit entsprechender Begründung einreichen. Dies gilt selbstverständlich auch dann, wenn eine Besserung des Zustandes eingetreten ist. Für die Umsetzung ist die Bestätigung durch das zuständige Bezirksamt erforderlich.

Es wird empfohlen, zur Prozessoptimierung das Zusammenwirken von Sozialdienst und Leistungsstelle im Rahmen des Antrags- und Bewilligungsverfahrens verbindlich festzulegen (Klärung der Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten und Verfahrenswege insbesondere in Verbindung mit vorläufigen Bewilligungen, Erstanträgen, Folgebewilligungen, Erhöhungsanträgen, Überwachung der laufenden Fälle).

Es hat sich bewährt, die Bedarfsfeststellung auf der Basis eines strukturierten Verfahrens vorzunehmen. Es wird empfohlen, hierzu das als Anlage 8 beigefügte Schema „Einschätzung zur Hauspflege“ zu benutzen.

Die Überprüfung der Feststellung, ob und in welchem Umfang ein Hilfebedarf besteht, findet regelmäßig nicht nach Aktenlage, sondern auf der Basis eines Hausbesuchs statt. Es empfiehlt sich, im Fall der Versorgung von Hilfebedürftigen durch einen Pflegedienst den Pflegedienst in die Feststellung des weiteren individuellen Hilfebedarfs vor Ort einzubeziehen. Hierbei ist insbesondere die Anwesenheit der Pflegekraft, die maßgeblich vor Ort tätig ist, und gegebenenfalls des / der Sozialarbeiter/-in des Pflegedienstes erforderlich. Dies gilt insbesondere im Fall der Versorgung von Pflegebedürftigen der Stufe Null.

Um im Umgang mit Migrant/-innen gegebenenfalls (noch) bestehende Zugangsbarrieren (wie sprachliche Verständigung, Berücksichtigung religiöser, kultureller und individueller Besonderheiten) abzubauen, wird empfohlen, Dolmetscher bzw. Sprachmittler zu beteiligen, sofern kein muttersprachliches Personal beim Bezirksamt zur Verfügung steht. Hierzu kann z.B. der Gemeindedolmetschdienst Berlin in Anspruch genommen werden.

Sofern sich im Verfahren Hinweise auf Qualitätsmängel oder vertragsrechtlich relevante Pflichtverletzungen des Pflegedienstes ergeben, sind diese zu dokumentieren und der Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und Soziales (Referat I C) mitzuteilen.

4 – Bewilligung und Vergütungsregelung ambulanter Pflegeleistungen durch Pflegedienste mit Betriebssitz im Land Brandenburg

Wenn einzelne Berliner Versicherte einen im Land Brandenburg gelegenen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen wollen, der im Land Brandenburg einen Versorgungsvertrag und eine Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen und dem dortigen Sozialhilfeträger hat, muss der Berliner Versicherte bei der für ihn zuständigen Pflegekasse einen Antrag stellen. Der Versicherte muss begründen, warum er den ambulanten Pflegedienst im Land Brandenburg mit der Pflege beauftragen will. Liegt eine stichhaltige Begründung vor, so wird in aller Regel diesem Antrag von der Berliner Pflegekasse stattgegeben. Der Brandenburger Pflegedienst darf die für den Berliner Betreuten erbrachten ambulanten Leistungen aber nur zu den Brandenburger Punktwerten bei der zuständigen Pflegekasse abrechnen. Der Abrechnung aufgrund der Anwendung der Vereinbarung nach § 89 SGB XI (dreiseitiger Vertrag) liegt demzufolge auch in diesen Fällen jeweils eine einzelfallbezogene Entscheidung der Pflegekasse zugrunde.

Die vorstehend geschilderte Verfahrenspraxis der Pflegekassen im dreiseitigen Vertrag findet auch für den zweiseitigen Vertrag (Vereinbarung nach § 93 Abs.2 BSHG / § 75 Abs. 3 SGB XII) Anwendung. Das bedeutet, dass in den Fällen, in denen die für den Berliner Hilfebedürftigen zuständige Pflegekasse der Erbringung und Abrechnung der Leistungen nach SGB XI durch den Brandenburger ambulanten Pflegedienst zugestimmt hat, eine analoge Anwendung der Regelungen des zweiseitigen Vertrages auch auf diese Fälle zulässig ist, mit der Folge, dass mit dem Berliner Sozialhilfeträger in diesen Fällen eine Abrechnung der Vergütungen – allerdings nur nach dem niedrigeren Brandenburger Punktwert – im Rahmen des § 75 Abs. 4 SGB XII erfolgen kann.

Der Pflegedienst muss ein schriftliches Angebot vorlegen, zu dessen Einhaltung er sich verpflichtet. Aus pragmatischen Gründen wird dazu die analoge Anwendung der zweiseitigen Vereinbarung empfohlen.

Der Nachweis, ob die vorstehend genannten Voraussetzungen vorliegen, muss jedoch in jedem Fall von dem betreffenden Hilfebedürftigen gegenüber dem Sozialhilfeträger geführt werden. Es muss in jedem Einzelfall vom Betreuten nachgewiesen werden, dass die für ihn zuständige Pflegekasse der Erbringung und Abrechnung der Leistungen nach § 89 SGB XI durch einen Brandenburger Pflegedienst zugestimmt hat.

5 – Vergütungen

Die Vertragspartner der Pflegekassen und des Sozialhilfeträgers haben für die Erbringung der vereinbarten Leistungskomplexe Anspruch auf die vereinbarten Vergütungen. Im zweiseitigen Vertrag ist ergänzend vereinbart, dass die festgelegten Vergütungen auch dann anzuwenden sind, wenn diese Leistungen von diesen Vereinbarungspartnern auf der Basis der §§ 11 Abs. 3 und 70 BSHG (§§ 27 Abs. 3 und 70 SGB XII) erbracht werden (Anlage 4, § 2 ).

Für andere Leistungen greifen die Leistungskomplexe nicht. Leistungen nach § 27 Abs. 3 SGB XII und nach § 70 SGB XII können auch von anderen Anbietern erbracht werden. Eine Bindung an die Leistungskomplexe besteht dabei bei den anderen Anbietern nicht. Vorgaben für die dafür zugrunde zu legenden Vergütungen werden von hier nicht gemacht.

Gemäß § 89 Abs. 3 in Verbindung mit § 85 Abs. 6 Satz 3 SGB XI gelten bei Verträgen mit Befristun­gen die bisherigen vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums bis zum In-Kraft-Treten neuer Pflegesätze weiter. Eine Zahlungsverweigerung unter Berufung auf das Auslaufen der alten Vergütungsvereinbarung ist rechtswidrig.

Leistungen zu Lasten der Pflegekassen dürfen nur von Pflegediensten erbracht werden, die einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben (siehe § 72 Abs. 1 SGB XI). Diese Verträge werden im Einvernehmen mit dem Sozialhilfeträger abgeschlossen und binden auch diesen.

Die Vergütung der Pflegesachleistung erfolgt aufgrund leistungskomplexbezogener Pauschalen, deren Betrag (Preis) sich aus der Multiplikation der jeweiligen Punktzahl mit dem aktuellen Punktwert ergibt. Hierbei hat sich das ursprünglich landesweit bestehende System gleicher Preise im Lauf der Zeit immer weiter ausdifferenziert. Die Leistungskomplexe und deren inhaltliche Definition sowie die Punktzahl sind dabei für alle Leistungsanbieter stets gleich geblieben. Unterschiedlich entwickelt haben sich hingegen der Punktwert und die Preise für die Einsatzpauschalen. Der jeweils vereinbarte Punktwert blieb dabei je Pflegedienst für die „dreiseitigen“ Leistungskomplexe 1 – 18 sowie die zweiseitigen Leistungskomplexe 31, 33 – 37 gleich.

Multipliziert mit der je Pflegedienst stets einheitlichen Punktzahl bildet der Punktwert den Preis des Leistungskomplexes. Seit 2001 werden die bestehenden Preislisten per (Rund-)Schreiben gegenüber den Bezirksämtern – Geschäftsbereiche Soziales, Jugend und Gesundheit – ca. halbjährlich veröffentlicht.

Eine Differenzierung der Vergütungen nach Kostenträgern ist unzulässig; siehe § 89 Abs. 1 Satz 3 2. Halbsatz SGB XI. Besteht für einen zugelassenen Pflegedienst keine Vergütungsvereinbarung (in Berlin z.Z. nicht der Fall), gilt § 91 Abs. 2 SGB XI. Eine Aufstockung durch den Sozialhilfeträger kommt dabei nicht in Betracht.

6 – Abrechnungsverfahren

Die Modalitäten für die Abrechnung ergeben sich aus dem Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI und dem Berliner Rahmenvertrag gemäß § 93d Abs. 2 BSHG / § 79 Abs. 1 SGB XII für Hilfen in Einrichtungen einschließlich Diensten im Bereich Soziales sowie den ergänzend in den o.g. Verträgen getroffenen Bestimmungen.

Beim Zahlungsverfahren ist § 8 der Vereinbarung nach § 93 Abs. 2 BSHG / § 75 Abs. 3 SGB XII zu beachten (Anlage 4 ). Die Bezahlung von nicht zu beanstandenden Rechnungen soll demzufolge innerhalb von drei Wochen nach Eingang erfolgen. Bei Zahlung durch Überweisung gilt die Frist als gewahrt, wenn der Zahlungsauftrag durch die Bezirkskasse innerhalb der Frist erteilt wird. Sollte in begründeten Fällen eine Zahlung innerhalb der genannten Fristen nicht möglich sein, leistet das zuständige Bezirksamt eine Abschlagszahlung von 80 %, bezogen auf den Betrag der Vormonatsrechnung. Auf die durch das Gesetz zur Beschleunigung fälliger Zahlungen geänderten BGB-Bestimmungen wird verwiesen.

6.1 – Abrechnungsvordruck

Der Abrechnungsvordruck beinhaltet für den Sozialhilfeträger die Kontrollmöglichkeit über die vorrangig erbrachten Sachleistungen der Pflegeversicherung. Der Leistungsempfänger oder sein Rechtsvertreter sowie der Pflegedienst bestätigen die Leistungserbringung auf dem Monatsabrechnungsbogen durch Unterschrift. Die Prüfung der Rechnungen durch die Abrechnungsstelle erstreckt sich darüber hinaus auf die Übereinstimmung der abgerechneten Leistungen (Summenspalte) mit den bewilligten Leistungen (Anzahl der Tage im Monat beachten), den hinreichenden Nachweis abgerechneter Notfall-Leistungen sowie die rechnerische Richtigkeit.

Zur Abrechnung dienen nach dem Muster der Anlage 7 (In der Vorschriftensammlung nicht enthalten, da eine barrierefreie Abbildung nicht möglich ist. Bei Bedarf bitte anfordern.) erstellte Vordrucke.

6.2 – Abrechnung von gesondert berechenbaren Aufwendungen gem. § 82 Abs. 4 SGB XI – Investitionen

In Berlin werden ambulante Pflegedienste nicht im Sinne des PflegeVG investiv gefördert. Nach § 82 Abs. 4 SGB XI haben die Einrichtungen die Möglichkeit, ihre betriebsnotwendigen Investitionskosten den Pflegebedürftigen ohne Zustimmung der Landesbehörde in Rechnung zu stellen. Es besteht lediglich eine Pflicht zur Mitteilung gegenüber der zuständigen Landesbehörde. Es liegen keine entsprechenden Mitteilungen vor. Der Träger der Sozialhilfe ist gem. § 75 Abs. 5 SGB XII zur Übernahme gesondert berechneter Investitionskosten jedoch nur verpflichtet, wenn hierüber entsprechende Vereinbarungen getroffen worden sind. Diese bestehen nicht; eine Abrechnung von Investitionskosten gegenüber dem Träger der Sozialhilfe ist somit derzeit nicht möglich.

7 – Inhalte der einzelnen Leistungskomplexe

Die Punktzahlen der Leistungskomplexe drücken abstrahiert die durchschnittlichen Aufwendungen vor allem im Hinblick auf die Zeitaufwendungen, den Qualifikationsmix beim vorgehaltenen Personal und den Regieaufwendungen aus. Hier ist allerdings bekannt, dass den Leistungskomplexen in der Praxis gelegentlich der kalkulatorisch zugrunde gelegte durchschnittliche zeitliche Aufwand zugeordnet und damit faktisch als zeitliche obere „Kappungsgrenze“ definiert wird. Dieses Vorgehen widerspricht dem Prinzip von Pauschalen und ist deshalb vertragswidrig, soweit eine zeitliche Orientierung wie bei den hauswirtschaftlichen Leistungskomplexen 11b, 12 und 13 nicht explizit vorgesehen ist (Näheres siehe dort). Dem Prinzip von Pauschalen entspricht vielmehr, dass die u.a. als Bemessungsgröße kalkulatorisch zugrunde gelegten durchschnittlichen Zeitwerte für die Erbringung der Leistungskomplexe im Einzelfall sowohl über- als auch unterschritten werden können. Hierbei ist der zeitliche Umfang der Erbringung der Leistung grundsätzlich an den Erfordernissen des Einzelfalls auszurichten, d.h. es ist die Zeit einzusetzen, die im konkreten Einzelfall erforderlich ist. Dies trifft insbesondere für die Leistungskomplexe 1 – 7 zu.

Der Hinweis „in der Regel“, der bei der Beschreibung einiger Leistungskomplexe benutzt wurde, begründet keinen Automatismus. Bedarfsfeststellung und Bewilligung erfolgen einzelfallbezogen und sind an den spezifischen Umständen des Einzelfalls auszurichten. Zuwiderhandlungen dieser Art und eigenmächtige Herabsetzungen von kalkulatorisch zugrunde gelegten durchschnittlichen Zeitwerten durch einen Pflegedienst sind festzuhalten und, wenn sie erkennbar über das Maß von Einzelfällen hinaus gehen, als vertragswidrig zu werten. Eine diesbezüglich belegbare Handhabung durch Leistungsanbieter würde es erforderlich machen, eine Abstimmung mit den Pflegekassen herbei zu führen, ob vertragliche Konsequenzen einzuleiten sind.

Bedarfsgerechtigkeit kann in begründeten Fällen auch durch die Mehrfachbewilligung in einem Einsatz (d.h. auch an einem Tag) bestimmter Leistungskomplexe erreicht werden. Es handelt sich hierbei ausschließlich um die Leistungskomplexe, bei denen Zeitorientierungen explizit vereinbart sind (Leistungskomplexe 11b ,12 und 13 sowie Leistungskomplexe 31 und 33), siehe Anlage 6 , Punkt 4.

Die Leistungskomplexe der Grundpflege 1 – 7 beinhalten pflegerische Verrichtungen. Sie können bei entsprechendem Bedarf mehrfach täglich, jedoch beim jeweiligen Einsatz nur einfach angewendet werden. Es besteht folgende Ausnahme bei den Grundpflegeleistungskomplexen:

Ist in begründeten Einzelfällen der Einsatz von zwei Pflegekräften bei einem Pflegebedürftigen erforderlich, ist wie folgt zu verfahren: Die Pflegekasse überprüft nach Erhalt der begründenden Information durch den Pflegedienst die Notwendigkeit, gegebenenfalls unter Hinzuziehung des MDK. Nach Genehmigung durch die Pflegekassen können die Leistungskomplexe 1 – 5 und 7 und in besonders begründeten Einzelfällen auch die Leistungskomplexe 8 und 9 1,5-fach und zuzüglich einer doppelten Einsatzpauschale (Leistungskomplex 17) abgerechnet werden. Der Rechnungsvordruck / Leistungsnachweis ist entsprechend zu kennzeichnen.

7.1 – Leistungskomplexe 1 bis 18 nach der dreiseitigen Vereinbarung gem. § 89 SGB XI

Leistungskomplexe 1 – 4
können nicht parallel in einem Einsatz erbracht werden, sondern sind alternativ zu wählen. Denkbar ist, dass eine Person täglich Hilfe beim Waschen benötigt.

Beispiel:

Eine Person benötigt 6 mal in der Woche die Verrichtung Teilwaschen und 1 mal wöchentlich Hilfe beim Baden. Bewilligt werden insofern 6 x Leistungskomplex 2 und 1 x Leistungskomplex 3b. Ist das Baden nicht möglich, kann anstelle von Leistungskomplex 3b auch Duschen (Waschen des ganzen Körpers) mit Leistungskomplex 4 angewendet werden.

Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass Personen, die der Pflegestufe I zuzuordnen sind, durchaus auch noch in der Lage sein können, das Bett zu verlassen und sich wieder hinzulegen und insofern dann nur den Leistungskomplex 2 oder 4 benötigen.

Bei der Bewilligung der Leistungskomplexe 1 – 4 ist zu beachten, dass das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen der Klassen II und III als Behandlungspflege gemäß § 37 SGB V von den Krankenkassen zu zahlen ist.

Leistungskomplex 5
Dieser Leistungskomplex kann nur im Zusammenhang mit der Grundpflege in der Regel 1 x täglich abgerechnet werden.

Da die Pflege insgesamt grundsätzlich als aktivierende Pflege zu erbringen ist, vgl. §§ 11, Abs. 1 und 28 Abs. 4 SGB XI, kommt der Leistungskomplex 5 im Hinblick auf Lagern / Mobilisation nur dann in Betracht, wenn über die aktivierende Pflege hinaus hierfür gezielter Handlungsbedarf besteht. Hierzu zählen z.B. gezielte Lagerung bei Lähmung, Personen mit rheumatischen Beschwerden, Prophylaxe. Der Leistungskomplex 5 kann deshalb in Verbindung mit den Leistungskomplexen 1 – 4, 7a und 7b nur abgerechnet werden, wenn abschließend noch einmal eine besondere Lagerung erforderlich ist.

Der Leistungskomplex 5 kann nur im Zusammenhang mit anderen Leistungskomplexen angewendet werden, d.h. es darf kein gesonderter Einsatz ausschließlich für den Leistungskomplex 5 gewählt werden. Das Bettenmachen ohne Zusammenhang mit der Grundpflege ist im Leistungskomplex 11 a enthalten.

Leistungskomplex 6
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme kann in der Regel nur für diejenigen Personen gelten, die z.B. aufgrund einer Halbseitenlähmung oder ähnlicher schwerwiegender Einschränkungen Hilfe benötigen oder aufgrund von Antriebsstörungen zur selbst­ständigen Nahrungsaufnahme nicht in der Lage sind. Trifft dies nicht zu, ist der Einzelfall zu begründen.

Hinweise zur Sondenernährung :
Die Verabreichung der Sondennahrung ist als „Nahrungsaufnahme“ anzusehen und der Grundpflege im Rahmen der Ernährung zugeordnet (siehe hierzu BSG-Urteil vom 22.08.2001 – B3P 23/00 R -). Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 SGB V ordnen dagegen die Pflege der Sonde und die Wundversorgung der Behandlungspflege zu.

Hinweise zur Medikamentengabe :
Die Verabreichung von Medikamenten ist dagegen nicht verrichtungsbezogen der „Nahrungsaufnahme“ zuzuordnen. Es handelt sich um eine Maßnahme der Behandlungspflege, die im Rahmen des SGB V von den Krankenkassen zu übernehmen ist.

Leistungskomplex 7
ist aufgeteilt in 7a und 7b. Hilfen bei der Darm- und Blasenentleerung können vor allem erforderlich sein bei Personen, die pflege- und hilfebedürftig sind aufgrund von Verlusten, Lähmungen oder anderen Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, insbesondere wenn sie der Hilfe bei der Nutzung von Inkontinenzartikeln und Hilfsmitteln (Toilettenstuhl) bedürfen.

Hinweise zur Stomaversorgung :
Die Stomaversorgung (inklusive Reinigung) ist als Darm- und Blasenentleerung anzusehen und über den Leistungskomplex 7 abzurechnen (siehe hierzu BSG-Urteil vom 22. August 2001 – B3P 23/00 R -). Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 SGB V ordnen dagegen die Wundversorgung und den Verbandswechsel der Behandlungspflege zu.

Besteht die Hilfestellung lediglich beim Aufsuchen und Verlassen der Toilette, ist der Leistungskomplex nicht anwendbar; diese Hilfestellungen sind im Rahmen der Leistungskomplexe 1 – 4 zu erbringen.

Der Leistungskomplex 7a
ergänzt erforderlichenfalls Leistungen der Leistungskomplexe 1 – 4, d.h. er ist in Kombination mit anderen pflegerischen Leistungen anzuwenden.

Der Leistungskomplex 7b ist nicht neben den Leistungskomplexen 1 – 4 (Körperpflege) abrechenbar, kann jedoch mit anderen Leistungskomplexen kombiniert werden.

Leistungskomplexe 8 und 9
enthalten spezielle Hilfen in Zusammenhang mit der Mobilität. Sie können kombiniert angewendet werden. Für den Leistungsbereich der Pflegeversicherung kann Leistungskomplex 9 allerdings nur angewendet werden, wenn das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen erforderlich und ein Hausbesuch nicht möglich ist. Leistungskomplex 9 bedarf deshalb der besonderen Begründung. Soweit möglich, ist die erfolgte Umsetzung nachzuweisen (z.B. Stempel des Arztes).

Hilfestellung beim Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung (Leistungskomplex 8) gegebenenfalls in Verbindung mit Leistungskomplex 9 (Begleitung außer Haus) kann in der Regel nur von Pflegebedürftigen gewählt werden, die in der Lage sind, die Wohnung zu verlassen. D.h. sie sollten sonst Leistungskomplex 2 oder Leistungskomplex 4 gewählt haben.

Leistungskomplex 11
ist ebenfalls aufgeteilt in 11a und 11b.

Der Leistungskomplex 11a kann nur in Verbindung mit anderen Leistungen, nicht in Verbindung mit Leistungskomplex 11b gewählt werden. Er kann z.B. für das tägliche Abwaschen des Geschirrs, sofern es nicht im Leistungskomplex 14 oder 15 mit zu erbringen ist, oder zum Aufräumen der Wohnung / Entsorgung von Abfall angewendet werden, sofern diese Leistung über das übliche Maß hinaus mehrfach in der Woche erforderlich ist. Dieser Fall kann insbesondere bei desorientierten Pflegebedürftigen auftreten, die Gegenstände nach ihrem Gebrauch nicht an den üblichen Ort zurücklegen.

Leistungskomplex 11b beinhaltet die in der Regel wöchentliche Reinigung der Wohnung, Müllentsorgung, Spülen und Staubwischen und kann erforderlichenfalls mehrfach pro Einsatz angewendet werden. Er ist mit einer zeitlichen Orientierung von 40 Minuten unterlegt. Übersteigt der erforderliche Aufwand für die Reinigung der Wohnung die 40 Minuten-Orientierung um mindestens 24 Minuten, ist die Wahl eines weiteren Leistungskomplexes 11b angemessen. Es ist jedoch zu beachten, dass im Leistungskomplex 11b nicht alle hauswirtschaftlichen Verrichtungen enthalten sind, sondern die Leistungskomplexe 12 bis 15 weitere hauswirtschaftliche Leistungen wie Wäsche waschen, Einkaufen, Kochen und Abwaschen umfassen. Zur Einschätzung des hauswirtschaftlichen Hilfebedarfes für die Reinigung der Wohnung, Wäschepflege und Einkaufen ist es gegebenenfalls hilfreich, den wöchentlichen Zeitaufwand insgesamt festzustellen und dann den Leistungskomplexen 11b – 13 zuzuordnen. Werden die Leistungskomplexe 11b – 13 je einmal pro Woche gewählt, entspricht das einem durchschnittlichen Zeitaufwand von 2 Stunden und 24 Minuten. Wird der Bedarf an Wäschepflege, Einkaufen und Reinigen der Wohnung wöchentlich mit rd. 1,5 – 2,25 Stunden eingeschätzt, sind z.B. Leistungskomplex 12 (Wäschepflege) 14-tägig und die Leistungskomplexe 11b und 13 einmal pro Woche angemessen.

Die hauswirtschaftlichen Leistungskomplexe 11b – 13 sollen nicht in gesonderten Einsätzen erbracht werden, sofern Pflegeleistungen erforderlich sind und es der Bedarfssituation des Hilfebedürftigen entspricht. Sie orientieren sich an einem durchschnittlichen zeitlichen Aufwand, der im Einzelfall sowohl über- als auch unterschritten werden kann. Bei den Leistungskomplexen 11b, 12 und 13 liegen folgende Orientierungen zugrunde:

Leistungskomplex Beschreibung Minuten
11 b Reinigung der Wohnung 40
12 Wechsel und Waschen der Wäsche und Kleidung 70
13 Einkaufen 35

Leistungskomplex 12 ist mit einem zeitlichen Orientierungswert von 70 Minuten unterlegt und sollte je nach Bedarf wöchentlich gegebenenfalls 14-tägig oder monatlich gewählt werden. Ein weiterer Leistungskomplex 12 ist angemessen, wenn der Zeitaufwand für die Wäschepflege (Waschen, Bügeln, Einräumen) den 70 Minuten-Orientierungswert um mindestens 42 Minuten überschreitet. Siehe auch Anwendungshinweise zu Leistungskomplex 11b.

Leistungskomplex 13
ist mit einem zeitlichen Orientierungswert von 35 Minuten unterlegt und sollte in der Regel ein- bis zweimal pro Woche angewendet werden. Der Leistungskomplex 13 kann erforderlichenfalls auch mehrfach in einem Einsatz angewendet werden, z.B. bei Bewohnern von Gartenkolonien mit langen Fahrzeiten zum nächstgelegenen Geschäft. Die Kombination von zwei Leistungskomplexen 13 in einem Einsatz ist angemessen, wenn der erforderliche Zeitaufwand pro Einkauf 56 Minuten überschreitet. Siehe auch Anwendungshinweise zu Leistungskomplex 11b.

Leistungskomplex 14
beinhaltet die Zubereitung einer warmen Mahlzeit in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen, das Spülen des Geschirrs und Reinigen des Arbeitsbereiches. Der Pflegebedürftige sollte – nach Prüfung des Aspekts der Wirtschaftlichkeit – grundsätzlich auf die mögliche Nutzung des Fahrbaren Mittagstisches hingewiesen werden, wenn dieser Verweis im Einzelfall zumutbar ist (Leistungskomplex15). Leistungskomplex14 sollte im Wechsel mit Leistungskomplex15 angewendet werden, soweit die Zubereitung des Mittagessens für zwei Tage und Aufwärmen am zweiten Tag sachgerecht sind.

Leistungskomplex 14 und 15 können zusammen in der Regel dreimal täglich abgerechnet werden.

Leistungskomplex 15
beinhaltet die Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit, d.h. Frühstück, Abendessen und Zubereitung des warmen Mittagstisches sowie Spülen des Geschirrs und Reinigen des Arbeitsbereiches, Aufwärmen von Tiefkühlkost. Soweit nur Hilfe beim Spülen des Geschirrs benötigt wird, ist Leistungskomplex11a anzuwenden. Siehe auch Hinweise zu Leistungskomplex 14.

Leistungskomplex 16
Der Erstbesuch ist für die Erhebung der Pflegeanamnese und Erarbeitung der Pflegeplanung vorgesehen. Er kann ausschließlich jeweils bei Erstübernahme einer Pflege durch einen Pflegedienst angewendet werden.

Leistungskomplex 17
regelt die Einsatzpauschale. Die Einsatzpauschale ist bei jedem Einsatz nach SGB XI (unabhängig von Einsätzen nach SGB V) abrechenbar. Ausgenommen hiervon sind Pflegeeinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI (Leistungskomplex18).

Die Einsatzpauschale ist bei zeitgleicher Versorgung von zwei oder mehreren Pflegebedürftigen in einem Haushalt bzw. in einer Wohngemeinschaft jeweils anteilig, unabhängig vom Kostenträger, nach der Anzahl der zu versorgenden Anspruchsberechtigten zu berechnen. Für die Berechnung der höheren Einsatzpauschale in der Zeit zwischen 22.00 und 6.00 Uhr ist der von dem Pflegebedürftigen gewünschte und mit dem Pflegedienst jeweils vereinbarte Einsatzbeginn ausschlaggebend.

Bei Einsätzen in Wohnhäusern, Wohngemeinschaften sowie Seniorenresidenzen, Seniorenwohnanlagen oder Ähnlichem ist die Einsatzpauschale nicht abrechnungsfähig, wenn der Pflegedienst am gleichen Standort Räumlichkeiten nutzt. Ein gleicher Standort liegt vor, wenn der Haushalt des Pflegebedürftigen (Leistungsort) dieselbe Postanschrift hat und sich in demselben Gebäude befindet.

Leistungskomplex 18
kommt bei Beziehern von Geldleistungen der Pflegeversicherung bei Beratungsbesuchen gem. § 37 Abs. 3 SGB XI zur Anwendung. Er kann nicht gleichzeitig zum Sachleistungsbezug der Leistungskomplexe 1 – 16 gewählt werden mit der Ausnahme, dass in Einzelfällen zur Absicherung des Verbleibs in der Häuslichkeit erforderliche Maßnahmen der Anleitung/Beratung/Entlastung von Pflegepersonen vor Ort notwendig sind (Anlage 6, I Ziff. 5). Auch der Leistungskomplex 17 ist nicht parallel abrechenbar.

7.2 – Leistungskomplexe 31 bis 37 nach der zweiseitigen Vereinbarung gem. § 93 Abs. 2 BSHG/§ 75 Abs. 3 SGB XII

Aufgrund der Bindungswirkung des § 75 Abs. 5 SGB XII umfasst der zwischen den Anbietern und dem Land Berlin geschlossene zweiseitige Vertrag nach § 93 Abs. 2 BSHG nur die Leistungsbereiche, die nicht bereits durch den dreiseitigen Vertrag abgedeckt wurden. Aufgrund teilidentischer Leistungsinhalte wurde diese Vereinbarung auf Leistungen nach §§ 27 Abs. 3, 61 ff., 70 SGB XII erstreckt.

7.2.1 – Abgrenzung der §§ 27 Abs. 3, 61 ff. und 70 SGB XII

Grundsätzlich gilt, dass in jedem Einzelfall zu entscheiden ist, ob der Schwerpunkt der Hilfe in der Pflege oder in der Haushaltsführung liegt. Für schwerpunktmäßig hauswirtschaftliche Hilfen kommen folgende Leistungen in Betracht:

  • Leistungen nach §§ 27 Abs. 3 und 61 ff. SGB XII, sog. Pflegestufe 0 Leistungen nach § 27 Abs. 3 SGB XII kommen dann in Betracht, wenn es sich um die Hilfeleistung für einzelne, für den Lebensunterhalt erforderliche Tätigkeiten, wie die sog. kleinen Haushaltshilfe, handelt. Sobald unterhalb der Grenze der erheblichen Pflegebedürftigkeit ein zeitlich messbarer Minimalaufwand für die Grundpflege anfällt, ist ungeachtet der Tatsache, dass durchaus ein Übergewicht an hauswirtschaftlichem Bedarf vorliegen kann, Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII nach der sog. „Pflegestufe 0“ zu gewähren. Leistungen nach § 27 Abs. 3 SGB XII kommen für Leistungsberechtigte nach dem SGB II nicht in Betracht.
  • Leistungen nach § 70 SGB XII Ist der Betreffende – ohne dass der Pflegebegriff nach § 61 SGB XII erfüllt sein sollte – nicht in der Lage, seinen Haushalt insgesamt zu führen, kommen gegebenenfalls Leistungen nach § 70 SGB XII in Betracht. Leistungen nach § 70 SGB XII können grundsätzlich dann gewährt werden, wenn die haushaltsführende Person vorübergehend nicht in der Lage ist, dieser Verpflichtung nachzukommen und diese Aufgabe auch nicht von einer anderen im Haushalt lebenden Person übernommen werden kann. Im Gegensatz zur Hilfe nach § 27 Abs. 3 SGB XII kann die Hilfe zur Weiterführung des Haushalts geringe Pflegeleistungen mit einschließen.

7.2.2 – Anwendung der Leistungskomplexe nach der zweiseitigen Vereinbarung

Es ist zu unterscheiden zwischen:

  1. Den im Rahmen des dreiseitigen Vertrages (Anlage 1 ) vereinbarten Modulen (Anlage 2 ). Diese werden hinsichtlich ihres Anwendungsbereiches erweitert, sofern es für die Bedarfsgerechtigkeit der Hilfen erforderlich ist. Hierzu wird auf die Darlegungen im Rahmen der Anlage 6 verwiesen.
  2. Der Schaffung neuer Leistungskomplexe aufgrund des im Rahmen der Leistungsgewährung für den Bereich Hilfe zur Pflege erweiterten Leistungsspektrums. Die Leistungskomplexe sind im Einzelnen in Anlage 5 aufgeführt. Um dem Sozialhilfeträger den gesetzlichen Auftrag zu erleichtern, bedarfsgerechte Leistungen auch bei komplexen Hilfebedarfen bereitzustellen, wurden dabei einzelne Leistungskomplexe mit Zeitwerten belegt.
  3. Für den Bereich der zeitlich umfangreichen Pflegen wurden gesonderte Regelungen geschaffen, da eine Leistungsbewilligung in diesen Fällen nur unter Berücksichtigung des Zeitbezuges erfolgen und eine Anwendung des „reinen“ Modulsystems in diesen Fällen keine sachgerechte Form der Leistungsgewährung darstellen kann; siehe hierzu Leistungskomplex 32, Anlage 2 zum Beschluss Nr. 6/2011 der Kommission 75 (Ergänzung Ziff 22.4 BRV; Änderung der Vereinbarung “Persönl. Assistenz” (LK 32) – ersetzt die bisherige Anlage 9 dieses Rundschreibens-) sowie Schreiben vom 03.11.2011 zur neuen Stunden-Vergütung für LK 32 ab 01.10.2011.
    Ergänzend zu den in der Anlage 6 enthaltenen Regelungen werden folgende Hinweise gegeben:

Vorbemerkungen
In der Praxis hat sich gezeigt, dass die Leistungskomplexe 31 und 33, die je nach individuellem Bedarf ergänzend zu den Leistungskomplexen der Vereinbarung nach § 89 SGB XI gewährt werden können, mitunter herangezogen werden, um den zeitlichen Spielraum für die Erbringung anderer Verrichtungen zu erhöhen. Dies entspricht nicht der Zielsetzung der Leistungskomplexe 31 und 33. Die Leistungskomplexe 31 und 33 dienen der Deckung besonderer Bedarfe insbesondere im psychosozialen Bereich, die nicht Gegenstand der Leistungen der Pflegeversicherung sind. Deshalb ist hierfür eine gesonderte Begründung erforderlich. Zur Bedarfsfeststellung bietet es sich an, die Ergebnisse der MDK-Begutachtung nach § 45a SGB XI mit einzubeziehen.

Leistungskomplex 31
hat einen Zeitbezug von 30 Minuten und ist auf den Personenkreis der demenziell und psychisch Erkrankten orientiert, insbesondere für Personen, die aufgrund von Fremd- und Selbstgefährdung nicht über längere Zeit ohne Beaufsichtigung sein können oder Weglauftendenzen zeigen bzw. bei denen ein überdurchschnittlich hoher zeitlicher Bedarf an Anleitung bei den Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens besteht. Er dient der Unterstützung und Anleitung mit dem Ziel, die Fähigkeit und Bereitschaft von Pflegebedürftigen zur selbstständigen Tagesstrukturierung (z.B. durch eine Abfolge aus Beschäftigung, Ruhe, regelmäßiger Mahlzeiteneinnahme und Einhaltung des Tag-/Nachtrhythmus) und zur selbstständigen Befriedigung ihrer kommunikativen und sozialen Bedürfnisse zu fördern und zu aktivieren (z.B. durch Training, Aufarbeiten biografischer Erfahrungen und gemeinsames Einüben von Verrichtungen und Aktivitäten).

Bei der Planung und Durchführung geeigneter Maßnahmen sind die Biografie, die individuellen Bedürfnisse sowie die tatsächlichen Defizite und Ressourcen (einschließlich des sozialen Umfeldes) der Betroffenen zu berücksichtigen. Die Leistung wird grundsätzlich für einen individuell festgelegten Zeitraum erbracht, nach dessen Ablauf die Zielerreichung überprüft wird. Bei dem Leistungskomplex steht die von Pflegekräften geplante und durchgeführte Förderung und Aktivierung im Vordergrund, die auf Wiederherstellung der Selbstständigkeit zielt und aus diesem Grunde nur zeitlich befristet bewilligt wird. Er kann je nach individuellem Bedarf ergänzend zu den Leistungs­komplexen 1 – 15 der Vereinbarung nach § 89 SGB XI gewährt werden. Der Leistungskomplex ist nicht dafür vorgesehen, den zeitlichen Spielraum für die Erbringung anderer Verrichtungen zu erhöhen. Die Leistungen nach § 45b SGB XI werden gem. § 13 Abs. 3a SGB XI bei der Gewährung von Fürsorgeleistungen zur Pflege nach dem BSHG (SGB XII) nicht berücksichtigt. Bei der Bedarfsfeststellung zum Leistungskomplex 31 bleiben daher die Leistungen nach § 45b SGB XI außer Betracht.

Leistungskomplex 32
Persönliche Assistenz (1. Variante) / Zeitlich umfangreiche Pflegen (2. Variante)

Leistungskomplex 32, 1. Variante, Persönliche Assistenz

Der Leistungskomplex 32, 1. Variante, – Persönliche Assistenz -, der für einen speziellen und zahlenmäßig kleinen Personenkreis mit sehr hohem und vielschichtigem Hilfebedarf konzipiert wurde, hat sich bewährt, so dass die Pflegekassen dieser Regelung beigetreten sind. Bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen vergüten sie auch die vorrangige Leistung im Rahmen einer zeitbezogenen Regelung, so dass sich hier das Nebeneinander von leistungskomplex- und stundenbezogenen Abrechnungseinheiten erübrigt. Hintergrund ist, dass bei Pflegebedürftigen, deren Bedarf durch einen hohen zeitlichen Pflegeaufwand von in der Regel mindestens 5 Stunden pro Tag sowie das Erfordernis der (zeitlich zu definierenden) Anwesenheit einer Pflegeperson gekennzeichnet ist und bei denen ein über die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens (vgl. § 14 Abs. 3 SGB XI) hinausgehender notwendiger Hilfebedarf besteht, eine adäquate Versorgung durch die Aneinanderreihung von Leistungskomplexen nicht gewährleistet werden kann. Das Nähere zum Verfahren wurde in einer dreiseitigen Ergänzungsvereinbarung vom 1. April 1998 festgelegt, die im Jahr 2001 neu verhandelt und vereinbart wurde (siehe Anlage 9). Dort sind auch die zur Zeit geltenden Vergütungsverträge genannt.

Der Leistungskomplex 32 ist anzuwenden, wenn nach der Art des Hilfebedarfes eine zeitlich bestimmte Anwesenheit eines/er Assistenten/in von in der Regel mindestens 5 Stunden pro Tag erforderlich ist. Zeitliche Unterbrechungen, die aufgrund der Absicherung der Assistenz durch andere (z.B. Angehörige) Pflegepersonen oder Angebote (z.B. Tagesstätte) entstehen, sind für die Anwendungen des Leistungskomplex 32 unschädlich. Zur Bedarfseinschätzung werden in der Regel die pflegerischen Bedarfe und die darüber hinaus gehenden Assistenzbedarfe in den weiteren Bereichen der Lebensführung nach Zeitaufwand ermittelt. Wenn hierbei ein Leistungskomplexbogen zu Hilfe genommen wird, dient er zur Feststellung, welche pflegerischen Leistungsinhalte erforderlich sind.

Der Träger der Sozialhilfe stellt den Umfang des Hilfebedarfs fest und erteilt einen Leistungsbescheid, der die Grundlage für die eigenständige Entscheidung der zuständigen Pflegekasse zum Sachleistungsanspruch ihres Versicherten bildet. Im Rahmen der Dokumentationspflicht ist dem Schutz der Privatsphäre angemessen Rechnung zu tragen und eine Beschränkung auf den Zweck der Dokumentation vorzunehmen (keine lückenlose Dokumentation der Lebensführung). Die Regelungen des § 80 SGB XI bleiben hiervon unberührt.

Die monatliche Abrechnung wird mit einem vereinfachten Leistungsnachweis in Form eines Stundennachweises (mindestens Angabe der geleisteten Stunden je Tag und Einsatz) erbracht, der vom Pflegebedürftigen unterzeichnet ist. Die Vereinbarungen gelten für die in der Anlage 9 aufgeführten drei Pflegedienste. Andere Pflegedienste können diese Vereinbarungen für Pflegebedürftige, die sie pflegen und betreuen auch anwenden, wenn hierzu im Einzelfall die Bewilligung des zuständigen Bezirksamts vorliegt und Einvernehmen mit der zuständigen Pflegekasse besteht. Dann sind auch die in Anlage 9 genannten Vergütungen abrechenbar.

Die Anwendung des Leistungskomplex 32, 1. Variante, kann aus dem vorher Dargestellten nur unter enger Auslegung insbesondere des § 13 SGB XII erfolgen. Hier ist wegen der hohen Kosten eine besonders intensive Prüfung des Vorrangs der ambulanten Leistung vorzunehmen. Bei diesem Personenkreis kann ein Vergleich mit stationären Pflegeeinrichtungen jedoch nicht erfolgen. Sofern möglich, kommt allenfalls ein Vergleich mit speziellen Behinderteneinrichtungen in Betracht.

Leistungskomplex 32, 2. Variante, Zeitlich umfangreiche Pflegen

Der Leistungskomplex dient der Sicherung nicht planbarer pflegerischer Bedarfe, in denen eine ständige Beaufsichtigung erforderlich ist („Tag- / Nacht – Wache“; z.B. Sterbebegleitung). Der Leistungskomplex ist deshalb grundsätzlich nicht für längerfristige Leistungsgewährung vorgesehen. Ausnahmen sind z.B. Pflege- und Betreuungssituationen, in denen die Familie und / oder die Krankenkassen einen Großteil des Bedarfes decken (siehe Anlage 9).

Leistungskomplex 33
Der Leistungskomplex dient wie Leistungskomplex 31 der Deckung besonderer Bedarfe im psychosozialen Bereich, die nicht Gegenstand der Leistungen der Pflegeversicherung sind. Deshalb ist hierfür ebenfalls eine gesonderte Begründung erforderlich. Zur Bedarfsfeststellung bietet es sich an, die Ergebnisse der MDK-Begutachtung nach § 45a SGB XI mit einzubeziehen.

Der Leistungskomplex dient der Anregung und Unterstützung bei der Aufrechterhaltung von sozialen Kontakten, dem Führen von Gesprächen sowie der Förderung der Kommunikation (z.B. auch Hilfen beim Schreiben bzw. Vorlesen von Briefen). Diese Leistung kann bewilligt werden, wenn ohne diese Hilfe die sozialen und kommunikativen Bedürfnisse nicht aufrecht erhalten werden können und u.a. Vereinsamung droht. Er kann insbesondere zur zeitlich begrenzten Entlastung pflegender Angehöriger dienen. In der Regel wird er deshalb nicht täglich bewilligt werden können. Er ist mit einem Zeitumfang von 30 Minuten vorgesehen, kann zeitlich zusätzlich zu sonstigen Leistungskomplexen bewilligt und bei entsprechendem Bedarf in einem Einsatz mehrfach bewilligt werden. Der Leistungskomplex ist wie Leistungskomplex 31 allerdings nicht dafür vorgesehen, den zeitlichen Spielraum für die Erbringung anderer Verrichtungen zu erhöhen. Auf die bei Leistungskomplex 31 zu den Leistungen nach § 45b SGB XI erfolgten Hinweise wird verwiesen.

Leistungskomplex 34 – Maniküre
kann als besondere Hilfestellung bei der Pflege der Fingernägel gewährt werden. Der Leistungskomplex kann nicht neben den Leistungskomplexen 1 – 4 erbracht werden. Er wird in der Regel nur bei Personen in Betracht kommen, die nicht in die Pflegestufe I oder höher eingeordnet werden können.

Ergänzende Bemerkungen zur Fußpflege:
Medizinische Fußpflege kann in bestimmten Fällen gewährt werden.

Medizinische Fußpflege dient in der Regel nicht der Behandlung einer Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinn und ist insofern grundsätzlich keine Leistung der Krankenversicherung. Sie dient der Körperpflege und ist deshalb im Grundsatz dem Bereich der persönlichen Lebensführung zuzuordnen.

Fußpflegerische Maßnahmen (Maßnahmen der podologischen Therapie) sind allerdings nach den Heilmittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen verordnungsfähige Heilmittel und insofern Leistungen der Krankenversicherung, wenn sie der Behandlung krankhafter Veränderungen am Fuß infolge Diabetes mellitus (diabetisches Fußsyndrom) dienen und die Patienten ohne diese Behandlung unumkehrbare Folgeschädigungen der Füße, wie Entzündungen und Wundheilungsstörungen, erleiden würden.

Im Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI zur ambulanten Pflege ist in § 1 zu den Hilfen bei der Körperpflege folgende Formulierung enthalten:
„….. dies beinhaltet gegebenenfalls auch den Einsatz von Hilfsmitteln, den Transport zur Waschgelegenheit, das Schneiden von Fingernägeln, der Hautpflege, bei Bedarf Kontaktherstellung für die Fußpflege…..“

Das Schneiden der Fußnägel ist damit, wie die Fußpflege aus pflegerischen Gründen, die über die Hautpflege hinausgeht und ebenfalls der Körperpflege zuzurechnen ist, bisher bundesweit (auch in den Rahmenempfehlungen nach § 75 Abs. 6 SGB XI) nicht in die Leistungen nach dem SGB XI einbezogen worden. Sie ist damit nicht in den Leistungskomplexen 1 – 4 enthalten.

Sofern die Pflege der Füße und das Schneiden der Fußnägel nicht durch eine analoge Anwendung des Leistungskomplexes 34 abgedeckt werden kann, ist auch eine Übernahme der Fußpflege nach § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII möglich. Dabei ist vorrangig zu klären, dass

  • es sich nicht um die Behandlung krankhafter Veränderungen am Fuß infolge Diabetes mellitus (siehe oben) handelt. In diesen Fällen sind die Hilfebedürftigen auf die vorrangigen Leistungen nach dem SGB V zu verweisen,
  • die Fußpflege wegen fehlender erheblicher Hinfälligkeit nicht bereits als kosmetische Leistung und somit als Bestandteil der Hilfe zum Lebensunterhalt einzustufen ist.

Leistungskomplex 35
kann als besondere Hilfestellung bei der Haarwäsche und beim Frisieren gewährt werden. Der Leistungskomplex kann nicht neben den Leistungskomplexen 1 – 4 erbracht werden. Er wird in der Regel nur bei Personen in Betracht kommen, die nicht in die Pflegestufe I oder höher eingeordnet werden können.

Leistungskomplex 36
dient der Abrechung von Leistungen, die im Rahmen von Notfalleinsätzen bei nicht vorhersehbaren Situationen erbracht werden und die hohe Zeitaufwände nach sich ziehen. Es handelt sich um unvorhersehbare, einmalige und notwendige Leistungen, die im Leistungskomplexsystem nach § 89 SGB XI nicht abgedeckt sind. Die Art des Notfalles sowie die Einleitung erforderlicher und unverzüglicher Maßnahmen aus Anlass einer akuten massiven Veränderung des Gesundheitszustandes oder des Todes (Verständigung des Arztes/Notarztes, der Angehörigen), die eingeleitete Abhilfe sowie gegebenenfalls der Handlungsbedarf Dritter sind vom Pflegedienst zu dokumentieren. Da die Leistungen nicht vorher bewilligt werden können, ist bei der Abrechnung eine entsprechende Begründung beizufügen.

Neben Leistungskomplex 36 dürfen keine weiteren Leistungskomplexe abgerechnet werden. Sollte der Leistungskomplex mehrfach abgerechnet werden, muss geprüft werden, ob ambulante Pflege weiterhin ausreichend ist.

Leistungskomplex 37
kann bei entsprechendem Bedarf Anwendung finden, wenn dem Pflegedienst nachweislich hohe Aufwendungen entstehen und eine andere Person nicht in der Lage ist, das Führen des Haushaltsbuchs zu übernehmen, insbesondere, wenn der Hilfebedürftige unter Betreuung steht oder diese eingeleitet wurde.

Der Leistungskomplex 37 deckt als monatliche Pauschale allein den Personalaufwand ab, der dem Pflegedienst bei dem Führen eines Haushaltsbuchs entsteht. Eine Erstattung von Kontoführungsgebühren durch den Träger der Sozialhilfe kommt darüber hinaus nicht in Betracht.

7.2.3 – Hinweise zu Wohngemeinschaften für demente Pflegebedürftige

Es ist beabsichtigt, mit Wirkung zum 01. Juni 2005 die Umstellung der Versorgung und Betreuung von an Demenz erkrankten Menschen in Wohngemeinschaften von einer Finanzierung über Einzelleistungskomplexe auf eine Tagespauschale vorzunehmen. Die Gesamtversorgung des Personenkreises soll künftig auf der Basis von zwei neuen Leistungskomplexen erfolgen, die gemeinsam eine spezifische Tagespauschale ergeben.

Der Bedarf an Grundpflege inklusive der Beaufsichtigung und Anleitung sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung, der sich aus den Verrichtungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI ergibt (Leistungskomplexe 1 – 17 des Vertrages nach § 89 SGB XI), soll durch den zwischen den Pflegekassen und Pflegekassenverbänden in Berlin, dem Träger der Sozialhilfe und den Verbänden der Pflegedienste vereinbarten Leistungskomplex 19 in Gänze abgedeckt werden. Ergänzend sollen alle Einzelleistungen, die darüber hinaus zur angemessenen Versorgung des Personenkreises erforderlich sind, für Sozialhilfebedürftige durch den zwischen dem Träger der Sozialhilfe und den Verbänden der Pflegedienste vereinbarten Leistungskomplex 38 in Gänze abgedeckt werden.

Dreiseitiger Vertrag:

Leistungskomplex 19: Versorgung und Betreuung von an Demenz erkrankten Pflegebedürftigen in Wohngemeinschaften

Leistungsinhalte Punkte Tagespauschale (bei Punktwert z.B. 0,0412 €; Punktwert differiert je nach Vereinbarung)
Einzelfallbezogen alle Leistungen der Leistungskomplexe 1 – 17 für einen dementen Pflegebedürftigen mit anerkanntem Leistungsanspruch nach § 45 a SGB XI (Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf) der Pflegestufen II und höher. 1.857 76,51 €
Bei Pflegestufe I ist LK 19 anstelle der Einzelleistungskomplexe wählbar.
Bei Abwesenheit des dementen Pflegebedürftigen von mehr als 6 Stunden ist der halbe Tagessatz abrechnungsfähig. 928 38,23 €

Geplant ist, bei Leistungskomplex 19 alle Bewohner mit Pflegestufe II und höher zu verpflichten, die Tagespauschale des Leistungskomplexes 19 in Anspruch zu nehmen. Eine wahlweise Abrechnung nach Leistungskomplexen wird nicht zugelassen. Bei Pflegestufe I hingegen ist anstelle Leistungskomplex 19 die Abrechnung über Einzelleistungskomplexe wählbar.

Zweiseitiger Vertrag:

Leistungskomplex 38: Hilfe in Wohngemeinschaften für demente Pflegebedürftige

Leistungsinhalte Punkte Tagespauschale (bei Punktwert z.B. 0,0412 €; Punktwert differiert je nach Vereinbarung)
Ergänzende Tagespauschale bei Gewährung des LK 19 durch die Pflegekassen, nur für Pflegebedürftige mit Pflegestufe II und höher. Eine parallele Bewilligung der LK 31-35 und 37 ist ausgeschlossen. 425 17,51 €

Der Leistungskomplex 38 ist nur für Pflegebedürftige mit Pflegestufe II und höher anzuwenden. In begründeten Einzelfällen ist es möglich, den Leistungskomplex auch bei Pflegebedürftigen der Stufe I anzuwenden.

Die Verhandlungen mit den Pflegekassen und den Verbänden der Pflegedienste über die Vertragsstrukturen und Bedingungen sind noch nicht abgeschlossen.

Ich empfehle, bei Neubewilligungen im Leistungskomplexsystem bereits jetzt diese Punktwertsummen als Obergrenzen bei der Bedarfsbemessung heranzuziehen.
Hinweis: Die Leistungskomplexe 19 und 38 sind nur an Anwesenheitstagen abrechenbar.

8 – Aufhebung von Rundschreiben

Das Rundschreiben VII Nr. 39 / 1996 vom 8. November 1996 einschließlich der dortigen Anlagen wird durch dieses Rundschreiben ersetzt.

Anlagen

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