Rundschreiben Soz Nr. 03/2016 zur Umsetzung der Vereinbarung zur Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung nach § 264 Absatz 1 SGB V

vom 18. Mai 2016

Gemäß der am 16.12.2015 geschlossenen gemeinsamen Vereinbarung zwischen dem Land Berlin und vier teilnehmenden Krankenkassen hat das Land Berlin die elektronische Gesundheitskarte (eGK) für den Personenkreis der Berechtigten nach den §§ 1a und 3 AsylbLG zum 01.01.2016 eingeführt.

1. Kreis der Leistungsberechtigten

Der Kreis der Leistungsberechtigten umfasst Personen nach den §§ 1a und 3 AsylbLG , die
gegenüber den Leistungsbehörden Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt bzw. sonstige Leistungen zur Sicherung der Gesundheit nach den §§ 4 und 6 AsylbLG haben.

2. Leistungsanspruch

2.1 Leistungsumfang im Rahmen der eGK

Der Leistungsumfang orientiert sich an §§ 4 und 6 AsylbLG . Nicht von der Versorgung umfasst sind Entgeltersatzleistungen (z. B. Krankengeld und Mutterschaftsgeld) sowie Leistungen der Pflege und der Eingliederungshilfe. Im Regelfall erbringen die Krankenkassen Leistungen im Rahmen des § 264 Abs. 1 SGB V entweder direkt oder nach einem kasseninternen Genehmigungsverfahren.

Die folgend aufgeführten GKV-Leistungen werden nicht von der Krankenkasse erbracht:
  1. Vorsorgekuren,
  2. Haushaltshilfe nach den Regelungen des SGB V,
  3. Künstliche Befruchtungen und Sterilisation,
  4. strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (DMP) im Sinne des § 137 f. SGB V ,
  5. Selektivvertragliche Leistungen nach den §§ 73a-c und §§ 140a ff. SGB V ,
  6. Wahltarife nach § 53 SGB V, die von der Krankenkasse außerhalb der gesetzlichen Pflichtleistungen angeboten werden,
  7. Leistungen im Ausland sowie
  8. Impfungen als Satzungsleistung der Krankenkasse und Impfungen, die nicht unter die Schutzimpfungsrichtlinien fallen.

Sofern entsprechende Anträge bei den Krankenkassen eingehen, werden diese umgehend an die Leistungsbehörde weitergeleitet und dort in eigener Verantwortung entschieden. Beratungen zum Leistungsumfang nach den Regelungen des SGB V werden seitens der Krankenkassen sichergestellt.

Der Anspruch auf Leistungen im Rahmen des Betreuungsverhältnisses beginnt mit dem Zeitpunkt, von dem an die Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen nach § 3 oder ggf. § 1a AsylbLG vorliegen. Die Prüfung und Feststellung der Anspruchsberechtigung erfolgt durch die Leistungsbehörden.

Der Anspruch auf Leistungen endet nach Maßgabe der Regelungen des § 1 Absatz 3 AsylbLG .

2.2 Von der GKV ausgeschlossene Leistungen

Leistungen, die im Rahmen der GKV nicht gewährt werden, können auch nicht durch die Nutzung der eGK erbracht und abgerechnet werden. Insbesondere in Bezug auf die Versorgung mit Sehhilfen ist daher zur Vermeidung von Härten im Einzelfall zu prüfen, ob eine Kostenübernahme nach § 6 AsylbLG geboten ist.

3. Befreiung von der Zuzahlungspflicht

Die Leistungsberechtigten haben keine gesetzlichen Zuzahlungen gemäß §§ 61, 62 SGB V zu leisten. Leistungsberechtigte erhalten daher jährlich einen Befreiungsausweis der Krankenkasse, der bis zum Ende des entsprechenden Kalenderjahres gültig ist.

Solange der Zeitraum bis zum Vorliegen der eGK bei Leistungsberechtigten durch die Ausstellung eines Behandlungsscheins A (grüner Behandlungsschein) überbrückt wird, dient dieser als Nachweis für die Zuzahlungsbefreiung (siehe auch unter 5. ).

4. Meldeverfahren

Die zuständige Leistungsbehörde meldet die Leistungsberechtigten unverzüglich bei der sich aus dem unten genannten Verteilungsschlüssel ergebenden Krankenkasse an; ein Kassenwahlrecht besteht nicht. Dabei werden Daten für den Haushaltsvorstand und seine in häuslicher Gemeinschaft lebende Angehörige mitgeteilt. Die zuständige Leistungsbehörde informiert die zentrale Abrechnungsstelle im Bezirksamt Pankow parallel über die Anmeldung bei der Krankenkasse. Dies erfolgt über die Datenbankauswertung aus dem OPEN/PROSOZ-Verfahren.

Die Zuständigkeit der Sozialämter ergibt sich aus dem Geburtsmonat des Leistungsberechtigten (bei Familien: des Haushaltsvorstandes, auch wenn dieser nicht im Leistungsbezug nach AsylbLG steht oder an anderer Stelle (z.B. LAGeSo) betreut wird).

Die Zuordnung der Leistungsberechtigten zu den Krankenkassen ist nach Geburtstag des Leistungsberechtigten (bei Familien: des Haushaltsvorstandes) nach folgendem Verteilungsschlüssel vorzunehmen:

Geburtstag Zuständige Krankenkasse
01. bis 08. DAK-Gesundheit
09. bis 21. AOK Nordost
22. bis 26. Siemens Betriebskrankenkasse
27. bis 31. BKK VBU

Soweit sich nachträglich Personalien ändern bzw. ausländerbehördlich berichtigt werden und sich daher oder aufgrund von hinzukommenden Personen eine Änderung der Krankenkassenzuständigkeit ergeben würde, bleibt es aus Gründen der Vereinfachung bei der bereits erfolgten Zuordnung zu einer Krankenkasse. Eine entsprechende Änderungsmitteilung an die Krankenkasse (siehe unten) ist jedoch erforderlich.

Die Mitteilung der zuständigen Leistungsbehörde an die Krankenkasse und die zentrale Abrechnungsstelle erfolgt mittels des Meldevordrucks. Auf diesem müssen folgende Angaben erfolgen:

a. Separates Institutionskennzeichen (IK) für die Abrechnung der Leistungen der Leistungsberechtigten nach § 264 Abs. 1 SGB V
b. An- und Abmeldungen des Haushaltsvorstandes (inklusive der Angehörigen)
c. Änderung der Personenstandsdaten (z. B. Namensänderung inklusive Anschriftenänderung)
d. Ummeldung von Haushaltsvorstand zum Familienangehörigen eines anderen Haushaltsvorstandes (inklusive seiner bisherigen Angehörigen)
e. Sonstige Änderungsmöglichkeiten (z. B. An- und Abmeldungen einzelner Familienangehöriger)
f. Befristung der Gültigkeitsdauer der eGK

Im Falle eines Wechsels der zuständigen Leistungsbehörde ist eine Änderungsmeldung gegenüber der Krankenkasse und der zentralen Abrechnungsstelle erforderlich.

Die Vordrucke sind von einer Mitarbeiterin oder einem Mitarbeiter der zuständigen Leistungsbehörde zu unterzeichnen und mit Behördenstempel zu versehen, soweit sie nicht elektronisch übermittelt werden.

Mit dem Anmeldevordruck ist den Krankenkassen durch die zuständige Leistungsbehörde für jeden bildpflichtigen Leistungsberechtigten ein geeignetes Lichtbild des Leistungsberechtigten zur Verfügung zu stellen. Hierbei ist sicherzustellen, dass die auf dem Lichtbild dargestellte Person mit der Identität des Leistungsberechtigten übereinstimmt. Das Lichtbild muss lediglich die Anforderungen an ein übliches Passbild erfüllen; biometrische Passbilder sind nicht erforderlich.

Bildpflichtig sind alle Leistungsberechtigten ab Vollendung des 15. Lebensjahres.

Bei nicht unverzüglicher Anmeldung kommt ohne Zustimmung der Krankenkasse nur eine rückwirkende Leistungsgewährung bis zu einem Monat vor Eingang der Anmeldung bei der Krankenkasse in Betracht.

Die Hinweise zur Elektronischen Gesundheitskarte (eGK §§ 1a, 3 AsylbLG) in den Anwenderhinweisen OPEN/PROSOZ (siehe unter: http://www.sen-soz.verwalt-berlin.de/soz/a/basis/Seiten/OPENPROSOZ.aspx ) sind zu beachten.

5. Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK)

Die Ausstellung der eGK erfolgt durch die Krankenkassen nach Anmeldung der Leistungsberechtigten durch die Leistungsbehörde. Die Gültigkeitsdauer beträgt je nach Einzelfallentscheidung drei bis 15 Monate. Grundsätzlich erfolgt der anschließende Versand direkt an die Leistungsberechtigten. Ausnahmsweise ist auch ein Versand an eine c/o-Adresse möglich. Ist kein Wohnsitz bekannt, wird die Karte bei der zuständigen Leistungsbehörde bei Abholung an die Leistungsberechtigten ausgegeben.

In den Fällen, in denen der Zeitraum der Leistungsberechtigung unter drei Monaten liegt (z.B. bis ein Wechsel zu § 2 AsylbLG erfolgt), sollte bis zum Auslaufen des Behandlungsscheinverfahrens aus verwaltungsökonomischen Gründen eine Anmeldung unterbleiben. Nach dem Auslaufen des Behandlungsscheinverfahrens ist die Anmeldung in solchen Fällen entsprechend zu befristen.

Bei erstmaligem Abhandenkommen oder bei erstmaliger Meldung eines Defekts einer eGK stellt die Krankenkasse eine neue Karte aus. Der Leistungsberechtigte kann sich in diesem Fall direkt an die zuständige Krankenkasse wenden. Bei erneutem Vorkommen erfolgt die Ausstellung nur nach schriftlicher Zustimmung der Leistungsbehörde.

Beim formularbasierten Anmeldeverfahren über OPEN/PROSOZ wird der letztmals ausgestellte grüne Behandlungsschein so befristet, dass seine Gültigkeitsdauer zum Zeitpunkt der Aushändigung der eGK erlischt. Die Leistungsberechtigten sind jeweils zum Monatsersten des übernächsten Monats anzumelden (April für 1. Juni, Mai für 1. Juli etc.).

6. Wegfall der Leistungsberechtigung

Sobald die Beendigung der Leistungsberechtigung nach §§ 1a und 3 AsylbLG der gesamten Haushaltsgemeinschaft oder einzelner Haushaltsangehöriger bzw. die Beendigung der Zuständigkeit des Landes Berlin feststeht, erfolgt unverzüglich eine schriftliche Abmeldung durch die zuständige Leistungsbehörde bei der Krankenkasse mit der Angabe des Ablaufdatums der Leistungsberechtigung.

Die zuständige Leistungsbehörde zieht bei Beendigung der Leistungsberechtigung die eGK sowie den Befreiungsausweis des Haushaltsvorstandes und aller seiner Familienangehörigen ein.

Aufwendungen, die der Krankenkasse nach Abmeldung durch eine missbräuchliche Verwendung der eGK entstehen, hat die zuständige Leistungsbehörde zu erstatten. Dies gilt nicht in den Fällen, in denen die Krankenkasse auf Grund gesetzlicher Vorschriften oder vertraglicher Vereinbarungen verpflichtet ist, ihre Leistungspflicht vor der Inanspruchnahme der Leistungen zu prüfen.

Übernimmt eine Krankenkasse Leistungen aus der auftragsweisen Gesundheitsversorgung, obwohl zwischenzeitlich bereits Versicherungspflicht besteht, bleibt der Erstattungsanspruch der Krankenkasse, die die Betreuung durchgeführt hat, gegenüber der zuständigen Leistungsbehörde bestehen. Etwaige Ersatzansprüche gegenüber der aufgrund der eingetretenen Versicherungspflicht originär zuständigen Krankenkasse, die den Krankenversicherungsschutz nach dem SGB V sicherstellt, hat die zuständige Leistungsbehörde gegenüber dieser Krankenkasse eigenständig zu verfolgen.

Hierzu ermittelt die zentrale Abrechnungsstelle die Kosten der erbrachten Leistungen aus den Abrechnungsunterlagen der Krankenkassen und stellt diese der zuständigen Leistungsbehörde zur weiteren Veranlassung zur Verfügung. Die Leistungsbehörde stellt den Erstattungsanspruch an die zuständige Krankenkasse und von dieser erfolgt die Berichtigung der Aufwendungen mit der nächstmöglichen Quartalsabrechnung an die zentrale Abrechnungsstelle Pankow. Die Leistungsbehörde erhält nach erfolgter Verrechnung des Erstattungsanspruchs einen Erledigungsvermerk von der zentralen Abrechnungsstelle Pankow.

Hat die Krankenkasse vor Wirksamwerden der Abmeldung eine Leistung rechtmäßig genehmigt, eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben oder wurde eine Verordnung zu Lasten der Krankenkasse ausgestellt und wirkt die Genehmigung oder Kostenübernahmeerklärung über den Abmeldezeitpunkt fort, bleibt die zuständige Leistungsbehörde auch nach der Abmeldung erstattungspflichtig.

7. Abrechnungsverfahren

Die Gesundheitsversorgung der Leistungsberechtigten wird von den Krankenkassen zu Lasten der Leistungsbehörden sichergestellt. Die Abrechnung erfolgt für alle Leistungsbehörden zentral durch die Abrechnungsstelle Pankow, die den Krankenkassen die Aufwendungen erstattet.

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