Rundschreiben I Nr. 03/2009 über Häusliche Krankenpflege in vollstationären Wohneinrichtungen der Behindertenhilfe

Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) wurde zum 1. April 2007 u.a. § 37 SGB V (Häusliche Krankenpflege) maßgeblich geändert. Nach dem neu gefassten § 37 SGB V ist die häusliche Krankenpflege nicht mehr an den Haushalt oder die Familie des Versicherten gebunden, sondern kann auch an einem sonst geeigneten Ort erbracht werden. Die Leistungserbringung der häuslichen Krankenpflege wird nunmehr in vollstationären Wohneinrichtungen der Behindertenhilfe nicht mehr grundsätzlich ausgeschlossen.

Konkretisiert werden die Orte und die Leistungsmöglichkeiten nach § 37 Abs. 1 und 2 SGB V außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten durch die vom Gemeinsamen Bundesausschuss auf Grund von § 37 Abs. 6 in Verbindung mit § 92 SGB V beschlossenen „Häuslichen Krankenpflege-Richtlinien“ in der Fassung vom 10. April 2008, welche am 11. Juni 2008 in Kraft getreten sind. Nr. 6 dieser Richtlinien lautet (Auszug):

„Für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen besteht (z.B. Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen) kann häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden. Ob ein solcher Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkasse zu prüfen.“

Da es der Krankenkasse obliegt, im konkreten Einzelfall zu prüfen, ob ein Anspruch auf Gewährung von häuslicher Krankenpflege durch die Einrichtung der Behindertenhilfe besteht, ist eine Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse allein mit der Begründung, der Versicherte werde stationär in einer Einrichtung der Behindertenhilfe betreut, nicht mehr zulässig.

Die Richtlinien und die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses sind im Internet unter www.g-ba.de veröffentlicht worden. Dort sind auch alle Verrichtungen aufgeführt, die unter den Begriff der häuslichen Krankenpflege fallen.

In Berlin decken die Vergütungen in den vollstationären Wohneinrichtungen der Behindertenhilfe neben der Grundpflege im Regelfall auch die medizinische Behandlungspflege ab, nicht jedoch die in besonders gelagerten Einzelfällen erforderlichen besonders qualifizierten Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Im Wesentlichen wird es sich dabei um Fälle der Krankenhausvermeidungs- und Behandlungssicherungspflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege handeln, z.B. um besonders aufwändige Leistungen der Krankenpflege im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt.

In diesen Einzelfällen wird regelmäßig der Wohneinrichtungsträger darauf hinwirken, dass der Versicherte – ggf. vertreten durch seinen Betreuer – die häusliche Krankenpflege bei seiner Krankenkasse in Anspruch nimmt. Falls erforderlich, wirkt der Träger der Sozialhilfe darauf hin.

Lehnt die Krankenkasse nach Einzelfallprüfung eine Leistungspflicht ab, wird in der Regel der Träger der Wohneinrichtung veranlassen, dass der Versicherte – ggf. vertreten durch seinen Betreuer – dagegen fristgerecht Widerspruch einlegt. Falls erforderlich, übernimmt dies der Träger der Sozialhilfe oder bedient sich der Möglichkeit – soweit er einen Erstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse haben kann –, diesen gemäß § 95 SGB XII aus eigenem Recht selbst einzulegen.

Im Interesse rechtzeitiger Leistungsgewährung muss der Träger der Sozialhilfe ggf. vorleisten und anschließend seinen Erstattungsanspruch nach den §§ 102 ff SGB X gegenüber der Krankenkasse geltend machen. Voraussetzung für die Vorleistung des Trägers der Sozialhilfe ist die Ankündigung seiner Leistungsabsicht, der auch die ihm vorliegenden Unterlagen über die Notwendigkeit der häuslichen Krankenpflege – insbesondere ärztliche Verordnungen – beigefügt werden. Abgesehen vom Eilfall wird der Krankenkasse eine Entscheidungsfrist von zwei Wochen nach Zugang der Ankündigung eingeräumt. Die häusliche Krankenpflege kann nur durch einen von der Krankenkasse zugelassenen Pflege-/Behandlungsdienst erbracht werden.

Das Rundschreiben I Nr. 25/2004 wird aufgehoben.

Soweit in diesem Rundschreiben die männliche Form verwendet wird, gilt die Aussage auch für die weibliche Form.

• §§ 53 ff. SGB XII
• §§ 61 ff. SGB XII
• §§ 75 ff. SGB XII
• Rundschreiben I Nr. 26/2004 über Hilfe in besonderen Lebenslagen nach dem SGB XII; Verhältnis zur Pflegeversicherung nach dem SGB XI bei vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe
• Rundschreiben I Nr. 27/2004 über Inanspruchnahme des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI bei teilstationärer Versorgung in Einrichtungen der Behindertenhilfe