Rundschreiben I Nr. 11/2005 über Beitragshöhe für freiwillig kranken- und pflegeversicherte Leistungsberechtigte nach dem SGB XII

Für Sozialhilfeempfänger, die freiwillige Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind, übernimmt der Träger der Sozialhilfe die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge. Die Rechtsgrundlage war bis zum 31. Dezember 2004 der § 13 BSHG und ab dem 01. Januar 2005 ist es der § 32 SGB XII. Die Grundlage für die Bemessung der Beiträge bilden die Einnahmen der Sozialhilfeempfänger zum Lebensunterhalt. Diese müssen individuell ermittelt werden. Möglich ist aber auch eine pauschale Erhebung, da insbesondere bei Heimbewohnern die Ermittlung der Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der tatsächlichen gewährten Sozialhilfe schwierig ist.

Im Land Berlin wurde die Höhe der Beiträge für freiwillig kranken- und pflegeversicherte Sozialhilfeempfänger seit Jahren zwischen den Krankenkassen und dem Träger der Sozialhilfe pauschaliert und vertraglich festgelegt. Dies war auch bundesweite Praxis.

Die Berliner Vereinbarungen waren seit langem in der Kritik des Rechnungshofes. Nachdem die bestehenden Vereinbarungen zum 31. Dezember 2004 gekündigt wurden, begannen neue Verhandlungen mit den Krankenkassen. Im Februar diesen Jahres wurde auf Fachebene festgestellt, dass eine neue Vereinbarung sachgerecht auf der Basis eines Krankenversicherungsbeitrages wie er für SGB II – Leistungsberechtigte gesetzlich geregelt ist, abgeschlossen werden sollte. Die Höhe des Beitrages bemaß sich zu dieser Zeit auf der Grund­lage des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes auf 124,14 €. Die Berliner Krankenkassen waren zu einer Vereinbarung entsprechend dem SGB II – Beitrag bereit, jedoch hat der Unterausschuss „Haushaltskontrolle“ dem o.g. Bericht der Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz vom 02. März 2005 nach nochmaliger Intervention des Rechnungshofes nicht zugestimmt.

(BGBl. I vom 29.03,2005, S. 818)

Die Vertreter der Krankenkassen verhandelten am Jahresanfang unter dem Gesichtspunkt, dass für Bezieher von Arbeitslosengeld II der durchschnittliche allgemeine Beitragssatz gilt.

Mit dem Verwaltungsvereinfachungsgesetz vom 21. März 2005, veröffentlicht im Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 18 vom 29. März 2005, Seite 818, ändert sich die Rechtslage zur Beitragshöhe für SGB II – Leistungsberechtigte. Statt des allgemeinen durchschnittlichen Beitragssatzes ist nunmehr der ermäßigte durchschnittliche Beitragssatz für die Berechnung der Beiträge für Bezieher von Arbeitslosengeld II anzuwenden (vgl. Artikel 4 Ziffer 12 – Änderung des § 246 SGB V). Daraus errechnet sich ein Beitrag in Höhe von 115,40 Euro monatlich.

Mit Schreiben vom 22. April 2005 teilte darauf hin die AOK Berlin auch im Namen des VdAK und der IKK Brandenburg – Berlin mit, dass unter den neuen Bedingungen eine Vereinbarung zur Beitragsfestsetzung auf der Grundlage der Festlegungen für Bezieher von Arbeitslosengeld II aus finanziellen Gründen nicht mitgetragen wird. Ein Beitrag für freiwillig kranken- und pflegeversicherte Sozialhilfeempfänger unter 124,14 € ist für sie nicht akzeptabel.

Es wird somit keine Vereinbarung abgeschlossen und die Krankenkassen werden ab sofort – rückwirkend zum 01. Januar 2005 – Einzelfallberechnungen vornehmen.

Damit zusammenhängend werden ab 01. Januar 2005 überzahlte Beträge von den Krankenkassen erstattet bzw. verrechnet und u.U. Nachforderungen erhoben, wenn die Einzelfallberechnung einen höheren als den bisher gezahlten Beitrag ergibt.

Da das Aufrechterhalten einer Kranken- und Pflegeversicherung bei der Versorgung im Krankheitsfall gegenüber der Hilfe zur Gesundheit nach dem SGB XII die kostengünstigere Variante für den Träger der Sozialhilfe darstellt, ist der Beitragsberechnung und –zahlung verstärkt Aufmerksamkeit zu widmen. Wegen der jahrelang praktizierten Pauschalierung besteht die Gefahr, dass die betroffenen Leistungsberechtigten die Bedeutung der Mitwirkung nicht erkennen und beitragswirksame Unterlagen nicht oder nicht termingerecht bei den Krankenkassen einreichen. Insbesondere bei sozialhilfebedürftigen Rentnern, deren Beiträge nun getrennt nach Renteneinnahmen und Sozialhilfebezug errechnet werden, kann dies eine große Rolle spielen. Die Krankenkassen wurden zwar gebeten, in solchen Fällen den Träger der Sozialhilfe zu informieren, damit die notwendige Unterstützung gewährt werden kann. Dennoch wird unabhängig davon der Träger der Sozialhilfe verstärkt bemüht sein müssen, bestehende Versicherungsverhältnisse bewahren zu helfen.

Zur Vermeidung von Beitragsrückständen gebe ich folgende Empfehlungen:
a. Zur Ermittlung des einzelfallbezogenen Beitrages benötigen die Krankenkassen die Leistungsbescheide über die Sozialhilfegewährung. Daher sollte bei den freiwillig kranken- und pflegeversicherten Leistungsberechtigten der Bescheid Auskunft über die beitragsrelevanten Leistungen geben. Das sind bei den Heimbewohnern die Leistungen zum notwendigen Lebensunterhalt (vgl. § 35 Abs. 1 SGB XII) und bei den Mehrpersonenhaushalten die Anteile der Kosten der Unterkunft, die für den Versicherten zu tragen sind (Leistungen an Familienangehörige sind nicht beitragsrelevant !). Weiterhin sind Leistungen nach dem 5. bis 9. Kapitel SGB XII gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (Urteil vom 19. Dezember 2000 – B 12 KR 36/00 R – ) nicht beitragsrelevant und dürfen von den Krankenkassen nicht berücksichtigt werden.
b. Es ist daher ratsam, den betroffenen Personenkreis anzuschreiben, ihn auf die Änderung der Beitragsermittlung aufmerksam zu machen und den aussagefähigen Bescheid mitzusenden.
c. Auch bitte ich, weiterhin die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge direkt an die Krankenkassen zu überweisen.

Das Rundschreiben 14/1997 vom 10. Juli 1997 wird hiermit aufgehoben, die Tabelle der Beiträge hat nur bis zum 31. Dezember 2004 Gültigkeit.

• § 32 SGB XII
• Rundschreiben I Nr. 16/2005 über Beitragszuschlag in der Pflegeversicherung für Kinderlose ab 1. Januar 2005; Auswirkungen auf die Sozialhilfegewährung nach § 32 SGB XII; Beitrag zur Finanzierung des Zahnersatzes ab 1. Juli 2005