Rundschreiben I Nr. 19/2003 über Auswirkungen des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV - Modernisierungsgesetz - GMG)

Dem oben genannten Gesetz wurde am 17.Oktober 2003 durch den Bundesrat zugestimmt, es tritt am 01. Januar 2004 in Kraft.

Die Auswirkungen auf die Gewährung der Hilfe bei Krankheit nach dem BSHG sind erheblich, dies betrifft sowohl die Art und Weise der Versorgung im Krankheitsfall als auch leistungsrechtliche Fragen, die sich insbesondere in der Veränderung der Zuzahlungsbedingungen ( auch Sozialhilfeempfänger müssen ab 01. Januar 2004 Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zahlen! ) und des Leistungskataloges im SGB V widerspiegeln.

Die Neuregelung bringt Leistungseinschränkungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung mit sich und fixiert für bisher nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger eine neue Versorgungsform im § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V. Danach werden die Krankenkassen die Versorgung im Krankheitsfall übernehmen (vgl. Rundschreiben I Nr. 15/2003). Über damit im Zusammenhang stehende Fragen und Probleme wird weiter mit den in Berlin maßgeblichen Krankenkassen beraten und verhandelt. Die Ergebnisse werden Ihnen zu gegebener Zeit mitgeteilt.

Das BSHG wird durch das GMG wie folgt geändert:

§ 36 a (§ 51 SGB XII) – Hilfe bei Sterilisation
Es erfolgt eine Anpassung an das SGB V, indem die Worte „ _nicht rechtswidrig_ “ durch die Worte „ _durch Krankheit erforderlichen_ “ ersetzt werden.

§ 36 b (§ 50 SGB XII) – Hilfe bei Schwangerschaft und Mutterschaft
Die Ziffer 5 dieser Vorschrift – Anspruch auf Entbindungsgeld – wird gestrichen.

§ 37 (§§ 47, 48 SGB XII) – Hilfe bei Krankheit und vorbeugende Hilfe
Es wird dem Absatz 1 ein neuer Absatz hinzugefügt, der folgenden Grundsatz zum Ausdruck bringt:
„ _Die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 SGB V gehen den Leistungen zur Hilfe bei Krankheit §§ 36 ff BSHG vor._ “

§ 38 (§ 52 SGB XII) – Leistungserbringung, Vergütung, Fahrkosten
Gestrichen werden in der Überschrift das Wort _„Fahrkosten“_ und im Absatz 1 die Wörter „ _soweit in diesem Gesetz keine andere Regelung getroffen ist_ “. Der Absatz 2 wird aufgehoben. Im Absatz 3 (Absatz 2 neu) wird folgender Satz angefügt: „ _Hilfen werden nur in dem durch Anwendung des § 65a SGB V erzielbaren geringsten Umfang geleistet._ “

In § 1 Abs. 1 Satz 2 werden die Wörter „ _sowie für Körperpflege und für Reinigung_ “ durch die Wörter “, _für Körperpflege, für Reinigung sowie die Leistungen für Kosten bei Krankheit, bei vorbeugender und bei sonstiger Hilfe, soweit sie nicht nach §§ 36 bis 38 des Gesetzes übernommen werden_ “ ersetzt.

Die unter Nummern 1. und 2. genannten Rechtsänderungen haben zur Folge, dass vom Leistungskatalog des SGB V

• ausgeschlossene Leistungen auch nicht mehr im Rahmen der Hilfe bei Krankheit erbracht werden können, und
• eine Übernahme von Eigenbeteiligungen der Versicherten (Zuzahlungen, Teilkosten) durch den Träger der Sozialhilfe nun ausgeschlossen ist .
  An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass Hilfen nach dem 5. Kapitel SGB XII nur noch in Fällen in Betracht kommt, in denen die Regelung des § 264 SGB V keine Anwendung findet.

Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres haben die gesetzlich geforderten Zuzahlungen zu erbringen. Kinder und Jugendliche sind generell von der Zuzahlung befreit.

Da eine grundsätzliche Befreiung von Zuzahlungen für Erwachsene gesetzlich nicht mehr vorgesehen ist, müssen auch versicherte Sozialhilfeempfänger und Personen, die nach § 264 SGB V von den Krankenkassen betreut werden, die gesetzlich geregelten Zuzahlungen und Eigenleistungen aus eigenen Mitteln (Regelsatz, geschütztes Vermögen und Barbetrag) aufbringen.

Als Anlage 2 übersende ich eine Übersicht über die zu leistenden Zuzahlungen im Einzelnen. Diese Übersicht kann kopiert und den Hilfeempfängern als Merkblatt in geeigneter Form ausgehändigt werden.

Hinweis:
Hinsichtlich der Gewährung von Zahnersatz ist für das Jahr 2004 weiterhin eine Härtefallregelung vorgesehen, Sozialhilfeempfänger sind danach von Eigenleistungen befreit

Es ist davon auszugehen, dass sich eine Vielzahl der betroffenen Hilfeempfänger über die Neuregelung insbesondere in der Anfangsphase nicht im Klaren ist. Daher sollte jede Möglichkeit der Aufklärungsarbeit, die sich bis zum Inkrafttreten des GMG noch bietet, genutzt werden, alle Hilfeempfänger über die neue Zuzahlungsregelung intensiv zu informieren.

Für die Personengruppen, die nicht von der Regelung des § 264 SGB V erfasst sind, gelten die veränderten Zuzahlungsbedingungen nicht.

Die soziale Abfederung soll durch die Neuregelung der Belastungsgrenze für Sozialhilfeempfänger und nach § 264 SGB V betreute Personen erfolgen (§ 62 SGB V). Danach gilt als Bruttoeinnahme der Regelsatz des Haushaltsvorstandes. Für das Land Berlin errechnen sich folgende Belastungsgrenzen:
71,04 Euro – 2 % bzw. 35,52 Euro – 1 % bei chronisch Kranken (Näheres zur Definition der schwerwiegenden chronischen Krankheiten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen). In den Folgejahren wird über die Belastungsgrenze im Rundschreiben zur Bekanntgabe der Regelsätze informiert.

Über die geleisteten Zuzahlungen haben die Leistungserbringer (Ärzte, Apotheker, Therapeuten, Kliniken u.a.) Quittungen auszustellen (einige Krankenkassen bieten auch Nachweishefte an). Sobald die Belastungsgrenze erreicht wurde, sind für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten. Eine entsprechende Befreiungsbescheinigung ist von den Krankenkassen auszustellen. Falls Zahlungen über die Belastungsgrenze hinaus geleistet worden sind, besteht ein Rückerstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse.

Folgende Leistungen werden nicht mehr im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und daher können auch vom Träger der Sozialhilfe die Kosten dafür nicht übernommen werden:

• Entbindungsgeld
• Sterilisation (außer wenn sie aus medizinischen Gründen erforderlich ist)
• künstliche Befruchtung, sofern drei Versuche erfolglos waren (Altersbegrenzung wurde vorgenommen – Frauen von 25 bis 40 Jahre und Männer bis 50 Jahre)
• Sehhilfen/Brillen (außer bei Kindern und Jugendlichen sowie bei schwer sehbeeinträchtigten Menschen)
• Fahrkosten zur ambulanten Behandlung (außer bei zwingenden medizinischen Gründen und vorheriger Genehmigung der Krankenkasse – Richtlinien dazu werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erlassen)
• Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind (außer für Kinder und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen und bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Arzneimittel zum Therapiestandard gehören)
• Arzneimittel, die der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen

Der Anspruch auf Sterbegeld wurde aus dem Leistungskatalog gestrichen.

Über die Neuregelung zur Versorgung mit Zahnersatz ab 01. Januar 2005 wird gesondert unterrichtet. (Weitere Änderungen entnehmen Sie bitte der Anlage 1).

Um Kenntnisnahme und Beachtung wird gebeten.

• Anlage 1 – Änderungen des SGB V
• Anlage 2 – Überblick über Änderungen bei Zuzahlungen, Belastungsgrenzen und Leistungen nach dem Krankenversicherungsrecht – SGB V

• Rundschreiben I Nr. 15/2003
• Rundschreiben I Nr. 5/2004
• Rundschreiben I Nr. 6/2004