Erfassungsbogen für Zahlungsempfänger-Informationen der entgeltfinanzierten Dienstleister

Bitte senden Sie diesen Erfassungsbogen sowie den Legitimationsnachweis ausgefüllt an:
Senatsverwaltung für Wissenschaft, Gesundheit und Pflege
Abteilung Pflege, Referat II C, Oranienstr. 106,10969 Berlin

Erfassungsbogen zur Pflege der landeseinheitlichen Datei über die Zahlungsempfänger-Informationen (Bankverbindungen) der entgeltfinanzierten Dienstleister

In Ihrem Browser sind keine Cookies erlaubt. Bitte akzeptieren Sie das Anlegen von Cookies, um das Formular absenden zu können. Bitte aktualisieren Sie das Formular, nachdem Sie die Cookies akzeptiert haben.

Hinweis: Sie können dieses Formular nur absenden, wenn in Ihrem Browser Cookies akzeptiert werden. Dieses Formular enthält Pflichtfelder, die ausgefüllt werden müssen.
Pflichtfelder sind mit einem Stern * markiert.

Träger

Name *

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Pflegeeinrichtung bzw. Pflegedienst

Name *

Straße und Hausnummer *

PLZ und Ort *

Institutions-Kennzeichen (IK-Nummer)

weitere IK-Nummern (sofern dieselbe IBAN verwendet wird)

Bankverbindung

für die Abrechnung von Pflegeleistungen mit dem Sozialhilfeträger

Name der/ des Kontoinhabenden (Person, Träger, Pflegeeinrichtung bzw. Pflegedienst oder Abrechnungsdienstleister) *

Bank *

IBAN (Bitte nach jedem vierten Zeichen ein Leerzeichen setzen. Beispiel: DE00 1111 2222 3333 4444 00) *

Bankverbindung Verwahrkonto

Verwahrkonto für betreute Personen (sofern vorhanden)

Name der/ des Kontoinhabenden (Person, Träger, Pflegeeinrichtung bzw. Pflegedienst oder Abrechnungsdienstleister)

Bank

IBAN (Bitte nach jedem vierten Zeichen ein Leerzeichen setzen. Beispiel: DE00 1111 2222 3333 4444 00)

Legitimationsnachweis zur Übermittlung bzw. Änderung der Bankverbindungen

Name der rechtsgeschäftlich vertretenden Person (gemäß Handelsregister bzw. Vereinsregister oder Inhabende einer GbR) *

Funktionsbezeichnung *

Telefon- bzw. Handynummer *

Eingabebeispiel: (030) 123 456 89

Für die Legitimationsprüfung fügen Sie den Unterlagen bitte eine Kopie des Personalausweises der unterschriftsberechtigten Person bei.

Einwilligung zur Übersendung der Angaben

Datum *

Unterschrift

Bitte drucken Sie das Formular mit einem Klick auf „Zusammenfassung ausdrucken“ aus, unterschreiben es handschriftlich und senden es inklusive der erforderlichen Unterlagen an die folgende Anschrift:

Senatsverwaltung für Wissenschaft, Gesundheit und Pflege
Abteilung Pflege – Referat II C
Oranienstr. 106
10969 Berlin

Legitimationsnachweis zur Angabe / Änderung von Bankverbindungen

Anlage des Erfassungsbogens zur Pflege der landeseinheitlichen Datei über die Zahlungsempfänger-Informationen (Bankverbindungen) der entgeltfinanzierten Dienstleister

Pflegeeinrichtung bzw. Pflegedienst *

Institutions-Kennzeichen

Träger *

Vollmacht zur Übermittlung / Änderung von Bankverbindungen *

ist beigefügt liegt vor

Zur Angabe / Änderung der Bankverbindungen sind folgende Mitarbeitende berechtigt:

Name *

Unterschriftsprobe

Name

Unterschriftsprobe

Unterschrift der rechtsgeschäftlich vertretenden Person:
Die Legitimation (Auszug Handelsregister bzw. Vereinsregister, Vertretungsbescheinigung etc.) ist beizufügen.

Name *

Handschriftliche Unterschrift

Ihre Absendedaten

Einwilligung *

Ich willige in die Verarbeitung meiner Daten zur Bearbeitung der Anfrage ein. Wenn es zur Beantwortung notwendig ist, darf die Anfrage an die zuständige Stelle weitergeleitet werden. Diese Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft beschränkt oder widerrufen werden. Übermittlungen, die bis zum Zeitpunkt des Widerrufs getätigt wurden, bleiben davon unberührt. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung.

Datenschutzerklärung

Weitere Informationen zu diesem Auftritt

zum Seitenanfang