Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 13.07.2022
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Ich beantrage	am	vom	bis	Tage
Sonderurlaub/ Arbeitsbefreiung/ Bildungszeit

(Tarif und Besoldung)

☐ zur Wahrnehmung staatsbürgerlicher Pflichten und Rechte (§ 2 SUrlVO/ § 29 TV-L)	bitte Unterlagen beifügen
☐ für staatspolitische Zwecke (§ 4 Abs.1 Nr. 1 SUrlVO/ 1.2 SUrlRL)
☐ für kirchliche Zwecke (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 SUrlVO/ 1.2 SUrlRL)
☐ für fachliche Zwecke (§ 4 Abs. 1 Nr. 3 SUrlVO/ 1.2 SUrlRL)
☐ für gewerkschaftliche Zwecke (§ 4 Abs. 1 Nr. 4 SUrlVO/ 1.2 SUrlRL), ☐ Ich bin Mitglied der Organisation. Ein entsprechender Nachweis ☐ liegt bei; ☐ liegt bereits vor ☐ wird nachgereicht.
☐ für sportliche Zwecke (§ 4 Abs. 1 Nr. 5 SUrlVO/ 1.2 SUrlRL)
☐ für die Teilnahme an Tagungen der Olympischen Komitees sowie für die Teilnahme an Tagungen, Mitgliederversammlungen und Vorstandssitzungen nationaler und internationaler Dachorganisationen von Sportverbänden, wenn der Beamte diesen Gremien angehört (§ 4 Abs. 1 Nr. 6 SUrlVO/ 1.2 SUrlRL)
☐ zur Ablegung von Prüfungen im Rahmen einer Fortbildung. (§ 4 Abs. 1 Nr. 7 SUrlVO/ 1.2 SUrlRL)
☐ für ehrenamtliche Jugendpflegearbeit (§ 5 SUrlVO/ 1.3 SUrlRL)
☐ zur Teilnahme an Schulungs-/Bildungsveranstaltungen der Beschäftigtenvertretungen (§ 42 Abs. 3 PersVG, § 16 Abs. 3 LGG, § 179 Abs. 4 SGB IX)
☐ zur Teilnahme an anerkannten Schulungs-/Bildungsveranstaltungen für Personalratsmitglieder (§ 42 Abs. 4 PersVG)
☐ zur Teilnahme an anerkannten Bildungsveranstaltungen für Tarifbeschäftigte (§ 4 BiZeitG)
☐ zur Durchführung einer Heilkur (§ 8 SUrlVO)
☐ aus Anlässen nach ☐ § 3a SUrlVO ☐ ArbPlSchG ☐ FwG ☐ THWG ☐ SG ☐ __________

Veranstaltung/Veranstalter: Folgende Unterlagen sind beigefügt: ☐ Einladung ☐ Programm ☐ Mandatsbescheinigung ☐ Sonstiges:
☐ Für die Tage, für die kein Sonderurlaub gewährt wird, werde ich Erholungsurlaub/ Gleitzeitguthaben beantragen.

☒ Bei positiver Entscheidung wird auf einen schriftlichen Bescheid/ ein Schreiben verzichtet.

Unterschrift Antragsteller/in

über d.Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja
(Kurzzeichen, Datum)
weitere Beteiligung:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ Gegen die Freistellung bestehen keine Bedenken.
☐ Die Freistellung wird nicht befürwortet – Anhörung einschl. Beteiligung der Personalvertretung
(Kurzzeichen, Datum)
Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Für Anträge der Beschäftigten der Senatsverwaltung für Finanzen Stellungnahme VD C 1
Der Antrag wurde zur Kenntnis genommen
☐ Gegen die Genehmigung bestehen, ggf. vorbehaltlich der Überschreitung der Höchstdauer nach § 6 SUrlVO/ 1.4 SUrlRL, keine Bedenken.
☐ Dem Antrag wird nicht entsprochen, das Verfahren zur ablehnenden Entscheidung wird eingeleitet.
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)