Name/Vorname	Dienst-/Amtsbezeichnung	Datum 25.11.2020
Dienststelle / Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

bitte bis spätestens 30.09. des betreffenden Jahres einreichen

Antrag auf Gewährung eines kurzfristigen Sonderurlaubs unter Verrechnung des zur Weihnachtszeit zustehenden Entgelts gemäß § 28 TV-L

Ich beantrage einen Sonderurlaub im Umfang von	vollen Woche(n)
für den Zeitraum vom	bis	,
für den Zeitraum vom	bis	,
für den Zeitraum vom	bis	,
für den Zeitraum vom	bis	,

☐	unter Zahlung des im Beurlaubungszeitraum wegfallenden Entgelts als Vorschuss.

Mir ist bekannt, dass der Vorschuss mit dem Entgelt im November desselben Jahres (im Zusammenhang mit der am Ende des lfd. Jahres fälligen Jahressonderzahlung) verrechnet wird.

☐	unter Fortfall des Entgelts (auf einen Vorschuss wird verzichtet).

Die Bezüge werden im Beurlaubungsmonat bzw. unverzüglich danach um den auf den Beurlaubungszeitraum entfallenden Betrag vermindert.

Die Information für Beschäftigte zum Sonderurlaub unter Verzicht auf die Fortzahlung des Entgelts

gem. § 28 TV-L über die Auswirkungen habe ich erhalten und gelesen.

Ich bin Inhaberin /Inhaber eines Firmentickets.

(Unterschrift)

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja
(Kurzzeichen, Datum)
Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat An der Maßnahme beteiligt (§ 86 Abs. 1 Nr. 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)