Erklärung/ Antrag zur Hauptstadtzulage für beamtete Dienstkräfte und Tarifbeschäftigte

Nachname, Vorname	Beschäftigungsdienststelle
Geburtsdatum	Beschäftigtengruppe	ggf. Personalnummer/ Stellenzeichen
☐	Beamtete Dienstkraft
☐	Tarifbeschätigte(r)
E-Mail- Adresse (dienstlich oder privat)	Telefon (dienstlich oder privat)
Über die Büroleitung/Geschäftsstelle	Kurzzeichen, Datum
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung:
LVwA PS A	(Bearbeiterzeichen)
☐	Ich möchte zukünftig einen monatlichen steuerfreien Zuschuss zum VBB-Firmenticket erhalten.
Für die Gewährung des zweckgebundenen Zuschusses habe ich zum,	01.
(Datum eintragen, an dem das Abonnement beginnt) ein individuelles VBB-Firmenticketabonnement abgeschlossen. Mir ist bekannt, dass bis zum 10. des Vormonats das Firmenticketabonnement abgeschlossen sein muss.
Ich bestätige die	☐	monatliche	☐	jährliche Zahlweise meines Abonnements.
☐	Ich beantrage die Hauptstadtzulage allein als monatlichen steuerpflichtigen Zulagenbetrag. Ich verzichte auf einen monatlichen steuerfreien Zuschuss für ein VBB-Firmenticket. Mir ist bekannt, dass ein mir gewährter Zuschuss bei späterer Beantragung damit steuerpflichtig wird.
Die Erklärung bezieht sich auch auf den Zeitraum ab
Mir ist bekannt, dass noch eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzung für die Gewährung der Hauptstadtzulage und der konkreten Höhe des Zuschusses zum VBB-Firmenticket (Mindestzuschuss von 15 Euro oder Zuschuss bis zu derzeit 55,42 Euro bei monatlicher Zahlweise des Abonnements) erfolgt.
Die vorstehende verbindliche Erklärung dient dazu, die entscheidungserheblichen Informationen für die zukünftige Gewährung der Hauptstadtzulage, insbesondere des Zuschusses zu einem VBB-Firmenticket zu bewerten. Die Abwahl des Zuschusses (opt-out) kann zukünftig nur einmal jährlich mit einem Vorlauf von zwei Monaten erklärt werden.
Mir ist bekannt, dass die Zahlbarmachung des Zuschusses zum VBB-Firmenticket von rechtlichen, organisatorischen und technischen Vorarbeiten sowie einem bestehenden Firmenticketabonnement mit einem VBB-Verkehrsunternehmen abhängig ist und insoweit gegebenenfalls erst rückwirkend erfolgen kann.
Datum/ Unterschrift