Landesverwaltungsamt Berlin 10702 Berlin	Geschäftszeichen PS A	Personalnummer
Bitte beachten Sie Folgendes: Ein Teil der Bezüge wird abhängig vom Familienstand gezahlt (Familienzuschlag). Um feststellen zu können, ob und in welcher Höhe Ihnen diese Bezügeteile zustehen, müssen Fragen z.B. zu Ihrem Ehegatten, früheren Ehegatten oder anderen Personen gestellt werden. Als Ehegatte gilt auch eine Eingetragene Lebenspartnerin bzw. ein Eingetragener Lebenspartner. Diese Angaben werden benötigt, damit die in den §§ 40, 41 BBesG BE geregelten Ansprüche erfüllt werden können. Ohne Ihre Angaben kann nicht festgestellt werden, ob und in welcher Höhe Ihnen diese Leistungen zustehen. Daher füllen Sie bitte in Ihrem Interesse diese Erklärung aus, fügen entsprechende Nachweise bei und geben Sie sie umgehend zurück. Sollten beim Ausfüllen Zweifelsfragen auftreten, wenden Sie sich bitte an Ihre Sachbearbeiterin/Ihren Sachbearbeiter.
Erklärung zum Familienzuschlag § 40 BBesG BE
I. Angaben zu Ihrer Person	Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen
Name, Vorname; ggf. Geburtsname	Geb.-Datum	Tel.-Nr.	Dienststelle / Stellenzeichen
Familienstand: ledig; seit dem verheiratet / Eingetr. Lebenspartnerschaft verwitwet geschieden dauernd getrennt lebend
II. Angaben, die zu Ihrem Ehegatten/ Eingetragenen Lebenspartner gemacht werden müssen
Name, Vorname; ggf. Geburtsname	Geb.-Datum
Ist Ihr Ehegatte / Eingetr. Lebenspartner berufstätig oder in Berufsausbildung? Nein Nicht mehr, seit dem
Ja, seit dem	vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit Wochenstd./ Unterrichtsstd. je Woche (Lehrkräfte)
als	Tarifbeschäftigte/r Auszubildende/r / Praktikant/in Beamter/Beamtin, Richter/in, Soldat mit Dienstbezügen Beamter/Beamtin mit Anwärterbezügen (Anwärter)
bei (Name und Anschrift des Arbeitgebers / der Dienststelle)
Erhält Ihr Ehegatte / Eingetragener Lebenspartner Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung? Nein Ich weiß es nicht Ja, seit dem von (Name und Anschrift der Versorgungsbehörde / GeschZ. / Versorgungs-Nr.)

- 2 - III. Angaben, die zur Berücksichtigung von Kindern gemacht werden müssen
Name, Vorname des Kindes (Anschrift, wenn abweichend von Ihrer Anschrift)	Geschlecht w / m	Geb.-Datum	Familienstand	Kindschaftsver- hältnis zu mir	Für das Kind wird gezahlt
Kindergeld	vergleichbare Leistung
1.
2.
3.
4.
Zahlungsempfänger	Name, Anschrift der anderen Person	Zahlende Stelle, Anschrift, GeschZ
ich selbst	mein Ehegatte / Eingetr. Lebenspartner	eine an- dere Person
Zu 1.
Zu 2.
Zu 3.
Zu 4.
Angaben zur anderen Person (z.B. geschiedener Ehegatte, früherer Eingetragener Lebenspartner, der andere Elternteil)
Ist die andere Person Vor-/ Nachname berufstätig oder in Berufsausbildung? Nicht bekannt Nein Nicht mehr, seit dem
Ja, seit dem	vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit Wochenstd./ Unterrichtsstd. je Woche (Lehrkräfte)
als	Tarifbeschäftigte/r Auszubildende/r / Praktikant/in Beamter/Beamtin, Richter/in, Soldat mit Dienstbezügen Beamter/Beamtin mit Anwärterbezügen (Anwärter)
bei (Name und Anschrift des Arbeitgebers / der Dienststelle)
Erhält die andere Person Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung? Nein Ich weiß es nicht Ja, seit dem von (Name und Anschrift der Versorgungsbehörde / GeschZ. / Versorgungs-Nr:

- 3 -

Ist die andere Person verheiratet bzw. hat die andere Person eine Eingetragene Lebenspartnerschaft begründet? Nein Ich weiß es nicht Ja, seit dem
Ist der Ehegatte / Eingetragene Lebenspartner der anderen Person berufstätig oder in Berufsausbildung? Nein Ich weiß es nicht Ja, seit dem
als	Tarifbeschäftigte/r Auszubildende/r / Praktikant/in Beamter/Beamtin, Richter/in, Soldat mit Dienstbezügen Beamter/Beamtin mit Anwärterbezügen (Anwärter)
bei (Name und Anschrift des Arbeitgebers / der Dienststelle)
Erhält der Ehegatte / Eingetragene Lebenspartner der anderen Person Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung? Nein Ich weiß es nicht Ja, seit dem von (Name und Anschrift der Versorgungsbehörde / GeschZ. / Versorgungs-Nr.) ___________________________________________________________________________________________________________
IV.	Angaben, die nur von Geschiedenen gemacht werden müssen
Meinem früheren Ehegatten / Eingetragenen Lebenspartner bin ich zur Unterhaltszahlung verpflichtet. Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte Höhe der monatlichen Zahlung an und fügen Sie Nachweise bei (z.B. Unterhaltsurteil, gerichtl. oder notarieller Vergleich, Vertrag, Zahlungsbelege).
V./VI.	Angaben, die nur von Ledigen oder Geschiedenen bei Aufnahme einer anderen Person in die Wohnung gemacht werden müssen
Haben Sie eine andere Person (hierzu gehören auch eigene Kinder) in die Wohnung aufgenommen und gewähren ihr Unterhalt (Kinder gelten auch dann als in die Wohnung aufgenommen, wenn sie anderweitig untergebracht sind, ohne dass dadurch die häusliche Gemeinschaft mit Ihnen aufgehoben ist)? Nein Ja Wenn ja, füllen Sie bitte die Erklärung zum Familienzuschlag der Stufe 1 aus.
VII.	Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass
-	die Bewilligung von Familienzuschlagsanteilen der Stufen 1 und höher auf meinen Angaben beruht und die Zahlungen unter dem Vorbehalt der Richtigkeit dieser Angaben und des Gleichbleibens der angegebenen Verhältnisse im jeweiligen Zahlungszeitraum stehen;
-	ich verpflichtet bin, jede in den angegebenen Verhältnissen eingetretene Änderung unverzüglich der personalaktenführenden Stelle schriftlich anzuzeigen/ nachzuweisen;
-	ich verpflichtet bin, alle Bezüge, die ich infolge unterlassener, unvollständiger, fehlerhafter oder verspäteter Anzeige zuviel erhalten habe, zurückzuzahlen;
-	ich in den vorgenannten Fällen keinen Vertrauensschutz habe und mich nicht auf den Wegfall der Bereicherung berufen kann;
-	bei unvollständigen oder nicht prüffähigen Angaben Familienzuschlagsanteile / Sozialzuschlag nicht bewilligt werden können;
-	zur Klärung der Anspruchskonkurrenz mit anderen Stellen des öffentlichen Dienstes Vergleichsmitteilungen ausgetauscht werden können; von Amts wegen werden die gespeicherten Daten dem Betroffenen bekannt gegeben.
-	Ich erkläre, dass ich das Merkblatt über den Familienzuschlag (Fin 710) von Beamtinnen und Beamten, Richterinnen und Richtern sowie über den Ortszuschlag von Angestellten erhalten und zur Kenntnis genommen habe.
Für den Fall, dass eine rechtzeitige Anpassung der Bezüge nicht möglich ist, bin ich mit einer Verrechnung der dadurch entstehenden Überzahlung mit den laufenden Dienstbezügen einverstanden.
____________________________________________________ Datum, Unterschrift

- 4 -
Erläuterungen:
Angaben zur Beschäftigung Ihres Ehegatten, Eingetragen Lebenspartners, des anderen Elternteils oder der anderen Person, in dessen Haushalt ein zu berücksichtigendes Kind lebt, sind erforderlich, weil bei den familienbezogenen Leistungen Konkurrenzregelungen gelten: Familienbezogene Leistungen aus öffentlichen Kassen dürfen nur einmal gezahlt werden. Ein Konkurrenzfall liegt vor, wenn der andere Berechtigte Leistungen erhält, an denen öffentliche Mittel in irgendeiner Form beteiligt sind. Das ist nicht nur im öffentlichen Dienst, sondern auch bei vielen privaten Einrichtungen und Firmen der Fall, wenn diese Zuschüsse (Subventionen), Beiträge usw. erhalten. Bitte beachten Sie: Die Tätigkeit bei organisatorisch selbstständigen kirchlichen Einrichtungen (z.B. kirchliche Schulen, Hochschulen, Krankenhäusern, Kindergärten, Altenheimen) und die Tätigkeit bei privaten Arbeitgebern, wenn diese familienbezogene Bestandteile der Vergütung entsprechend den Regelungen des öffentlichen Dienstes gewähren und die öffentliche Hand finanziell an ihnen beteiligt ist, steht einer Tätigkeit beim Bund, bei den Ländern, Gemeinden oder sonstigen Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts oder der Verbände von solchen gleich. Es handelt sich dabei oft auch um Einrichtungen, die üblicherweise nicht dem öffentlichen zugerechnet werden, wie etwa sozial-, familien- oder jugendfürsorgerische Einrichtungen (z.B. private Altersheime, Kindergärten, Kinderheime u. a.) oder private Krankenhäuser, bei denen aber gleichwohl unabhängig von der Rechtsform der Einrichtung, z. B. eingetragener Verein (e.V.), der Konkurrenzfall eintreten kann. Eine derartige Beschäftigung kann die Höhe Ihrer Bezüge ändern, wenn Ihr Ehegatte bzw. der andere Berechtigte ebenfalls eine derartige familienbezogene Leistung erhält. Für die Anwendung der Konkurrenzregelung kommt es auf die Bezeichnung einer solchen Leistung nicht an. Allein maßgebend ist die vergleichbare Zweckbestimmung der Leistung. Es fallen hierunter z.B. sogenannte Familienzuschläge, Kinderzuschläge, Familienzulagen, Kinderzulagen, Unterhaltsberechtigtenzulagen o.ä. Dem öffentlichen Dienst gleichgestellt ist die Tätigkeit im Dienst einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung, an der die öffentliche Hand beteiligt ist.
Eine Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen erhält derjenige, der aufgrund einer Tätigkeit im öffentlichen Dienst einen Anspruch auf Versorgungsbezüge nach den Vorschriften de r Beamtengesetze (BeamtVG, BBG, DBG, G 131, Landesbeamtengesetze), des Soldatenversorgungsgesetzes oder des Deutschen Richtergesetzes hat. Im Übrigen liegt eine Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen vor, wenn einer Person aufgrund einer Tätigkeit im öffentlichen Dienst, insbesondere durch Tarifvertrag (z.B. VVA, VVM) und Ruhegeldbestimmungen, Dienstordnung, Statut oder Einzelvertrag (z.B. Dienstvertrag für leitende Angestellte) eine vom Dienstherrn/Arbeitgeber zu gewährende lebenslängliche Versorgung bei Dienstunfähigkeit oder Erreichen der Altersgrenze und auf Hinterbliebenenversorgung auf der Grundlage des Arbeitsentgelts und der Dauer der Dienstzeit zugesichert war. Die Versorgungsrente aus der zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung durch Versicherung bei einer Zusatzversorgungseinrichtung (z.B. VBL) ist keine Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen in diesem Sinne.
Als Kinder werden berücksichtigt:
im ersten Grad mit dem Antragsteller verwandte Kinder (leibliche und adoptierte Kinder),
Kinder des Ehegatten, Eingetragenen Lebenspartners (Stiefkinder) und Enkelkinder, die der Antragsteller in seinem Haushalt aufgenommen hat,
Pflegekinder, mit denen der Antragsteller durch ein familienähnliches, auf längere Dauer berechnetes Band verbunden ist, sofern er sie in seinem Haushalt aufgenommen hat und zu einem nicht unwesentlichen Teil auf seine Kosten unterhält. Die Pflegekinder müssen wie eigene Kinder zur Familie gehören; ein Obhuts- und Pflegeverhältnis zu den leiblichen Eltern darf nicht mehr bestehen.
Für in den Haushalt aufgenommene Geschwister besteht kein Anspruch auf Kindergeld, sie können gegebenenfalls als Pflegekinder berücksichtigt werden. Kinder, die das 18.Lebensjahr vollendet haben, werden nur unter bestimmten Voraussetzungen berücksichtigt (z.B. bei Schul- oder Berufsausbildung; bei körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung; ggf. Kinder ohne Arbeits- oder Ausbildungsplatz).
Eine dem Kindergeld vergleichbare Leistung wird gewährt, wenn für ein Kind folgende Leistungen zustehen:
Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung,
Kinderzuschuss aus einer gesetzlichen Rentenversicherung
Leistungen für Kinder, die im Ausland gezahlt werden und die dem Kindergeld, der Kinderzulage bzw. dem Kinderzuschuss vergleichbar sind,
Leistungen für Kinder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung, wenn sie dem Kindergeld vergleichbar sind.

Name, Vorname	Personalnummer
Dienststelle / Stellenzeichen	Telefonnummer
Anschrift	Fax (sofern vorhanden)
Landesverwaltungsamt Berlin PS A Klicken Sie hier, um Text einzugeben. 10702 Berlin	E-Mail (sofern vorhanden)

Erklärung zum Familienzuschlag der Stufe 1

gemäß § 40 Abs. 1 Nr. 4 BBesG in der Überleitungsfassung für Berlin

(Nur von Ledigen oder Geschiedenen auszufüllen)

Zur Erlangung des Familienzuschlages der Stufe 1 gebe ich nachfolgende Erklärung ab.

Ich habe das Zutreffende angekreuzt bzw. die geforderten Angaben gemacht. Die entsprechenden Nachweise habe ich beigefügt.

Folgende Personen habe ich nicht nur vorübergehend in meine Wohnung aufgenommen und gewähre ihr / ihnen Unterhalt:
lfd.Nr.	Name, Vorname	Geburtsdatum	Verwandtschafts-verhältnis	Familienstand
1
2
3
4
Für den Unterhalt der aufgenommenen Person/Personen stehen folgende Mittel zur Verfügung: Monatlicher Unterhalt, der von anderer Seite lt. Urteil / Vertrag usw. zu zahlen ist bzw. tatsächlich gezahlt wird:
zu lfd.Nr.	ab Datum	Höhe der Zahlung in €
1
2
3
4
zu lfd.Nr.	ab Datum	Berufs-/ Dienst-/ Ausbil-dungsver-hältnis	eigene Renten / Versor-gungs-bezüge	Umschu-lung / Rehabili-tation	Arbeitslo-sengeld / Arbeitslo-senhilfe	Sozial-hilfe / BAföG / andere Studien-förderung	Kinder-geld	aus Ver-mögen / Grundbe-sitz	sonstige Einnah-men
1	€	€	€	€	€	€	€	€
2	€	€	€	€	€	€	€	€
3	€	€	€	€	€	€	€	€
4	€	€	€	€	€	€	€	€

Als in die Wohnung aufgenommen gelten die Kinder auch dann, wenn sie der Bezügeempfänger auf seine Kosten anderweitig untergebracht hat (z.B. wegen Ausbildung, Studium, Krankenhaus- oder Internatsaufenthalt), ohne dass dadurch die häusliche Verbindung mit ihnen aufgehoben werden soll. Folgende Kinder habe ich anderweitig untergebracht:
zu lfd.Nr	Kosten der Unterbringung monatlich	davon trage ich monatlich	das Kind ist aus folgendem Grund anderweitig untergebracht
1	€	€
2	€	€
3	€	€
4	€	€
Die häusliche Verbindung besteht weiter, weil das Kind/die Kinder die Freizeit / Ferien in der Regel bei mir verbringen. ☐ ja ☐nein
Der Familienzuschlag der Stufe 1 wird nur zur Hälfte / anteilig gewährt, wenn ein/mehrere Mitbewohner einen entsprechenden Anspruch wegen Aufnahme derselben Person oder einer anderen Person in den Haushalt hat/haben und auch geltend macht/ machen. ☐ In meinem Haushalt wohnt außer der aufgenommen Person/Personen (eigene Kinder) eine oder mehrere sonstige Person/Personen, die gegenüber der von Ihnen aufgenommenen Person/Personen oder einer anderen ebenfalls in den Haushalt aufgenommenen Person gesetzlich oder sittlich zur Unterhaltsgewährung verpflichtet ist/ sind. Anzahl der Mitbewohner . (Name, Vorname / Geburtsdatum) . (Name/Anschrift des Arbeitgebers/der Dienststelle/der Versorgungsbehörde/ ☐ Der/die Mitbewohner ist/sind berufstätig, in Berufsausbildung oder nach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung versorgungsberechtigt. ☐ Ich beanspruche nur den halben oder anteiligen Familienzuschlag, weil der/die Mitbewohner einen eigenen Anspruch geltend macht/machen oder ich keine Angaben zum Mitbewohner/zu den Mitbewohnern machen will. ☐ Ich beanspruche den vollen Familienzuschlag und gebe die Daten meines Mitbewohners/meiner Mitbewohner an:

Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind.

Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede in den vorstehend dargelegten Verhältnissen eintretende Änderung der personalaktenführenden Stelle sofort anzuzeigen / nachzuweisen und dass ich Beträge, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Meldung zu viel erhalten habe, zurückzahlen muss.

Anmerkung

Aus datenschutzrechtlichen Gründen wird auf folgendes hingewiesen:

Die Erhebung der erbetenen Auskünfte ist Voraussetzung für die ordnungsgemäße Festsetzung der Bezüge und somit für die Gewährung von Rechtsvorteilen.

Sie sind verpflichtet, die Angaben wahrheitsgemäß zu machen.

Falls Sie keine Angaben machen, können finanzielle Nachteile nicht ausgeschlossen werden.

Die Voraussetzungen für die Zahlung des Familienzuschlags sind in den §§ 40, 41 BBesG BE geregelt.

Für den Fall, dass eine rechtzeitige Anpassung der Bezüge nicht möglich ist, bin ich mit einer Verrechnung der dadurch entstehenden Überzahlung mit den laufenden Dienstbezügen einverstanden.

Datum / Unterschrift