Name / Vorname	Dienst-/Amtsbezeichnung	Datum
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Erklärung / Antrag zur Inanspruchnahme von Elternzeit für Beamtinnen/Beamte

☐ erstmalig	☐ Verlängerung

Ich erkläre, dass ich gemäß § 16 Abs. 1 Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in Verbindung mit § 74 Abs. 3 LBG und § 79 Abs. 1 Nr. 2 BBG und § 6 der Mutterschutz- und Elternzeitverordnung (MuSchEltZV) Elternzeit für die Zeit

☐ im Anschluss an die Mutterschutzfrist bis
☐ vom	bis	☐ vom	bis

zur Betreuung und Erziehung des Kindes	, geb. am	,

mit dem ich in einem Haushalt lebe, in Anspruch nehme.

☐ Für das Kind steht mir die elterliche Sorge zu.

☐	Es handelt sich um das Kind meines Ehepartners oder Lebenspartners (eingetragene Partnerschaft), das ich in meinen Haushalt aufgenommen habe.

☐ Das Kind habe ich in Vollzeitpflege (§ 33 SGB VIII) aufgenommen.

☐ Das Kind habe ich mit dem Ziel der Annahme als Kind aufgenommen.

☐ Es handelt sich um einen Härtefall i. S. des § 1 Abs. 4 BEEG.

☐ Die elterliche Sorge steht nicht mir zu, sondern;

Ich bin aber der Vater des Kindes (§ 1592 BGB). Anerkennung/Feststellung der Vaterschaft ist bereits erfolgt bzw. die entsprechenden Verfahren dauern noch an.

Eine Originalgeburtsurkunde bzw. deren beglaubigte Kopie und die zum Nachweis des angekreuzten Tatbestands erforderliche/s/n Dokument/e ☐ liegt vor ☐ liegen vor ☐ füge ich bei.

☐ Aus gleichem Anlass nimmt der andere Elternteil Elternzeit wie folgt in Anspruch:

vom	bis	vom	bis

☐ Ich bin während der Elternzeit im Rahmen der Familienversicherung kranken- und pflegeversichert.

☐	Der andere Elternteil ist im öffentlichen Dienst tätig und erhält einen Zuschuss zur privaten Krankenversicherung.

☐ Ich möchte einen Teil von	Monat/en (höchstens 12 Monate, für ab 01.07.2015 geborene Kinder
höchstens 24 Monate) der Elternzeit bis zur Vollendung des 8. Lebensjahres übertragen.

☐	Ich möchte während der Elternzeit eine Teilzeitbeschäftigung im zulässigen Umfang ausüben.

Ein entsprechender Antrag ☐ liegt bei ☐ wird nachgereicht.

☐	Ich beabsichtige, eine Beschäftigung im zulässigen Umfang bei einem anderen Arbeitgeber oder als Selbstständige/r aufzunehmen. Ein entsprechender Nebentätigkeitsantrag ☐ liegt bei ☐wird nachgereicht.

☐ Ich bin Inhaberin/Inhaber eines Firmentickets.

Mir ist bekannt, dass eine längere Beurlaubung grundsätzlich zu einer Kündigung des Firmentickets führt.

Für den Fall, dass eine rechtzeitige Anpassung der Bezüge nicht möglich ist, bin ich mit einer Verrechnung der dadurch entstehenden Überzahlung mit den laufenden Dienstbezügen einverstanden.

Von den Rechtsgrundlagen (vgl. Anlage) habe ich Kenntnis genommen.

Ich werde der personalaktenführenden Stelle auf dem Dienstweg eine Änderung der Anspruchsberechtigung nach diesen Vorschriften unverzüglich mitteilen.

Berlin, den	Die elterliche Sorge für das o.g. Kind steht mir als
☐ Mutter ☐ Vater zu.
Der Inanspruchnahme der Elternzeit durch d. nicht
Sorgeberechtigte/n stimme ich zu.
(Unterschrift der Beamtin/des Beamten)	(Unterschrift des sorgeberechtigten Elternteils)

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken (nur bei Verlängerung, ggf. Übertragung):
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Zustimmung erteilt (nur bei Verlängerung, ggf. Übertragung):
☐ ja
☐ nein, Begründung (Anhörung einschl. Beteiligung der Personalvertretungen):
(Kurzzeichen, Datum)
ggf. über zuständige Stellenwirtschaft:
(Stellenzeichen)
Bedenken (nur bei Verlängerung, ggf. Übertragung):
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
Bedenken (nur bei Verlängerung, ggf. Übertragung):
☐ nein
☐ ja, Begründung:
☐ Dem Antrag wird nicht entsprochen – Anhörung einschl. Beteiligung der Personalvertretungen
(Kurzzeichen, Datum)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)