Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 02.02.2018
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Antrag auf Beurlaubung ohne Dienstbezüge

nach § 55 Landesbeamtengesetz (LBG) / Artikel XV § 4 Haushaltsstrukturgesetz (HStrG) 1997

für Beamtinnen und Beamte

☐	Gemäß § 55 Absatz 1 LBG (Nachweis ist beigefügt!)

☐	Ich betreue oder pflege ein Kind unter 18 Jahren tatsächlich.

☐	Ich betreue einen sonstigen pflegebedürftigen Angehörigen tatsächlich.

Ein entsprechender Nachweis über die Pflegebedürftigkeit
☐ ist beigefügt ☐ liegt bereits vor.

☐	Gemäß § 55 Absatz 3 ☐ Nr. 1 ☐ Nr. 2 LBG

Erklärung gemäß § 55 Abs. 4 LBG:

Hiermit erkläre ich, während des Bewilligungszeitraums auf die Ausübung entgeltlicher Nebentätigkeiten zu verzichten.

Entgeltliche Tätigkeiten nach § 63 Abs. 1 LBG werde ich nur in dem Umfang ausüben, wie ich diese bei Vollzeitbeschäftigung ohne Verletzung dienstlicher Pflichten ausüben könnte.

Mir ist bekannt, dass bei schuldhafter Verletzung dieser Verpflichtung die Bewilligung zu widerrufen ist.

☐	Gemäß Artikel XV, § 4 HStrG 1997 (Nachweis ist beigefügt!)

Aufnahme einer Tätigkeit außerhalb des öffentlichen Dienstes des Landes Berlin bei/ als

beantrage ich, mich vom	bis	vom Dienst zu beurlauben.

Das Merkblatt der Senatsverwaltung für Inneres und Sport über die Möglichkeiten und Auswirkungen von Urlaub ohne Bezüge für Beamtinnen und Beamte (Inn II 1131 b) habe ich zur Kenntnis genommen. (Merkblatt)

(Unterschrift)

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ Gegen die Beurlaubung bestehen keine Bedenken.
☐ Die Beurlaubung wird nicht befürwortet. – Anhörung bei Beurlaubung nach § 55 LBG: einschl. Beteiligung der Personalvertretungen
(Kurzzeichen, Datum)
ggf. über zuständige Stellenwirtschaft:
(Stellenzeichen)
Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ Gegen die Beurlaubung bestehen keine Bedenken.
☐ Die Beurlaubung wird nicht befürwortet. – Anhörung bei Beurlaubung nach § 55 LBG: einschl. Beteiligung der Personalvertretungen
(Kurzzeichen, Datum)
Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)