Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 10.11.2017
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon
Ich beantrage	am	vom	bis	Tag(e)
Freistellung wegen Erkrankung des Kindes
unter Fortfall des Entgelts für Tarifbeschäftigte

Mein Kind,	, geboren am	, ist erkrankt und bedarf

nach der in Ablichtung beigefügten ärztlichen Bescheinigung meiner Pflege, weil eine andere in meinem Haushalt lebende Person für diesen Zweck nicht zur Verfügung steht.

Die Erkrankung meines Kindes ist auf einen Kindergarten- bzw. Schulunfall zurückzuführen

☐ ja	(Unfalltag:	).

☐	nein.

Regelanspruch (10 Arbeitstage für jedes Kind)

☐ Nach § 45 SGB V besitze ich je Kalenderjahr für höchstens 10 Arbeitstage für jedes Kind, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, insgesamt höchstens 25 Arbeitstage (für alle Kinder, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben), einen Anspruch auf Krankengeld von ☐ meiner Krankenkasse ☐ der Unfallkasse Berlin.

Andere Anspruchshöhe (10-20 Arbeitstage für jedes Kind)

☐	(Übertragungsfall)

Ich besitze einen abweichenden Anspruch auf Krankengeld: ________ Arbeitstage für jedes Kind, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat.

☐ Meine Ehefrau ☐ Mein Ehemann ☐ Die Kindesmutter ☐ Der Kindesvater ist bei folgender Krankenkasse versichert: (Nachweis ist beigefügt).

☐	(Alleinerziehende)

Nach § 45 SGB V besitze ich je Kalenderjahr für höchstens 20 Arbeitstage für jedes Kind, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, insgesamt höchstens 50 Arbeitstage (für alle Kinder, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben), einen Anspruch auf Krankengeld von ☐ meiner Krankenkasse ☐ der Unfallkasse Berlin.

Anspruchshöhe bereits ausgeschöpft (0 Arbeitstage)

☐	Da diese Tage bereits ausgeschöpft sind, bitte ich um Arbeitsbefreiung unter Fortfall des Entgelts gemäß § 29 Absatz 3 Satz 2 TV-L.

Unterschrift Antragsteller/in

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)

Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)