Folgendes gilt nur für Beschäftigte des Landesverwaltungsamtes Berlin und der betreuten Dienststellen

Name, Vorname	Datum
Behörde, Personalnummer	Telefon
Durch Fach	Stellungnahme der Dienststelle
Landesverwaltungsamt Berlin PS Q 1/2	☐	Bestätigung über das Vorliegen eines Bildschirm- arbeitsplatzes.
☐	augenärztliche Untersuchung durch BÄD war aufgrund mangelnder Termine nicht möglich, daher Verordnung durch den Augenarzt/ die Augenärztin
Antrag auf Erstattung der notwendigen Kosten für eine Bildschirmarbeitsplatzbrille
Anlässlich meiner Augenprüfung am
durch
wurde festgestellt, dass ich eine Bildschirmarbeitsplatzbrille mit
a) ☐	Kunststoff-Einstärken–Gläser	(für den individuellen Sehabstand am Bildschirm z.B. 70 cm)
oder
b) ☐	Kunststoff–Raum-Comfort-Gläsern	(für ein komfortables Sehen mit Sehbereichen in nahen und mittleren Distanzen bis ca. 2 m)
benötige.
Die Bescheinigung des	☐ Betriebsarztes	☐ meines Augenarztes im Original sowie
die Rechnung des Optikers (Kopie) sind als Anlagen beigefügt.
Ich bitte um Überweisung der erstattungsfähigen Kosten von derzeit 22,00 € für eine Brille mit Kunststoff-Einstärken-Gläsern bzw. 59,00 € für eine Brille mit Kunststoff-Raum-Comfort-Gläsern auf mein Konto bei der:
Name des Geldinstituts:
IBAN:
BIC:
Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin In Höhe des ausgezahlten Betrages ist keine Erstattung von dritter Seite beantragt worden bzw. wird auch in Zukunft nicht beantragt werden.
Unterschrift/ Datum (Antragsteller/in)