Folgendes gilt nur für Beschäftigte des Landesverwaltungsamtes Berlin und der betreuten Dienststellen

Name, Vorname	Datum
Behörde, Personalnummer	Telefon
Durch Fach	Stellungnahme der Dienststelle
Landesverwaltungsamt Berlin PS Q 1/2	☐	Bestätigung über das Vorliegen eines Bildschirm- arbeitsplatzes.
☐	augenärztliche Untersuchung durch BÄD war aufgrund mangelnder Termine nicht möglich, daher Verordnung durch den Augenarzt/ die Augenärztin
Anforderung eines Bestellscheins für die Beschaffung einer Bildschirmarbeitsplatzbrille
Anlässlich meiner Augenprüfung am
durch
wurde festgestellt, dass ich eine Bildschirmarbeitsplatzbrille mit
a) ☐	Kunststoff-Einstärken–Gläser	(für den individuellen Sehabstand am Bildschirm z.B. 70 cm)
oder
b) ☐	Kunststoff–Raum-Comfort-Gläsern	(für ein komfortables Sehen mit Sehbereichen in nahen und mittleren Distanzen bis ca. 2 m)
benötige.
Die Bescheinigung des	☐ Betriebsarztes	☐ meines Augenarztes im Original ist als
Anlage beigefügt.
Ich bitte um Übersendung eines Bestellscheins der Firma Fielmann.
Unterschrift/ Datum (Antragsteller/in)