Anlage zur Unfallanzeige für Beamte
Unfall vom __________

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Name, Vorname	Dienststelle

Einverständniserklärung

(Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht / Akteneinsicht)

Zum Zwecke der Feststellung meiner Unfallfürsorgeansprüche (§§ 30 ff, § 45 LBeamtVG) entbinde ich hiermit die von mir in Anspruch genommenen Ärzte, Krankenanstalten sowie die Krankenkasse bzw. –Versicherung, die Träger der Sozialversicherung und die Behörden des öffentlichen Gesundheitsdienstes gegen-über dem (amts-)ärztlichen Dienst, den beizuziehenden ärztlichen Gutachtern und den für die Dienstunfallentscheidung zuständigen Dienststellen von der ärztlichen Schweigepflicht, soweit dies zur sachgerechten Bearbeitung der Dienstunfallan-gelegenheit erforderlich ist (z.B. zur Einholung von Untersuchungsbefunden, Krankengeschichten, Röntgenbildern etc.).

Ich bin damit einverstanden, dass

die bei der Dienstbehörde geführten Dienstunfallunterlagen zur sachgerechten Bearbeitung den beizuziehenden ärztlichen Gutachtern bekannt gegeben werden,

die ggf. beim Versorgungsamt geführte Schwerbehindertenakte von der Dienstbehörde/dem ärztlichen Gutachter eingesehen und im Dienstunfall-verfahren für die Feststellung dienstunfallrechtlicher sowie der gesetzlich auf das Land Berlin übergegangenen Ansprüche verwendet werden kann, soweit dies im konkreten Fall zur Sachbearbeitung erforderlich ist.

Berlin, den _____________ ______________________________________________

Unterschrift d. verletzten Beamt.