Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung Tarifbeschäftigte/r	Datum 14.11.2022
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Antrag auf Arbeitszeitänderung für Tarifbeschäftigte

(Bei Antrag auf Sabbatical oder Blockfreizeit bitte gesondertes Formular verwenden)

☐ Verlängerung der bisherigen Arbeitszeitregeln

☐ Minderung der Arbeitszeit

☐ Erhöhung der Arbeitszeit

Hiermit beantrage ich

☐ vom	bis
☐ ab	dauerhaft
☐ eine Teilzeitbeschäftigung1)
☐ mit	%	der regelmäßigen Arbeitszeit2)
oder
☐ von wöchentlich	Stunden3)
☐ eine Vollzeitbeschäftigung

Die Arbeitszeit möchte ich wie folgt verteilen:

Wochentag	Montag	Dienstag	Mittwoch	Donnerstag	Freitag
Stundenzahl

Bei einer besonderen Verteilung der Arbeitszeit (z.B. 14-tägiger Rhythmus) bitte angeben:

☐ Die Teilnahme an der gleitenden Arbeitszeit wird weiterhin gewünscht.

(Datum/ Unterschrift)

1)D. Teilzeitbeschäftigte ist im Rahmen begründeter dienstlicher Notwendigkeiten zur Leistung von Bereitschaftsdienst, Rufbereitschaft, Überstunden und Mehrarbeit verpflichtet.

2)Bei der Beantragung einer prozentualen Arbeitszeitänderung erfolgt im Falle einer allgemeinen Änderung der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit eine automatische Anpassung der vereinbarten Arbeitszeit.

3)Bei der Beantragung einer Arbeitszeitänderung unter Angabe einer konkreten Stundenzahl erfolgt im Falle einer allgemeinen Änderung der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit keine automatische Anpassung der vereinbarten Arbeitszeit (feste Arbeitszeit).

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
ggf. über zuständige Stellenwirtschaft:
(Stellenzeichen)
Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)
Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 85 Abs. 1 Nr. 1 PersVG) Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)