Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 05.12.2022
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Antrag auf Sabbatical/ Blockfreizeit für Beamtinnen und Beamte

☐ Sabbatical (Zeitraum mehr als zwölf Monate)

☐ Blockfreizeit (Zeitraum bis zu zwölf Monaten)

Hiermit beantrage ich für den Gesamtzeitraum

vom	bis
eine Teilzeitbeschäftigung1)
☐ mit durchschnittlich	%	der regelmäßigen Arbeitszeit2)
oder
☐ von wöchentlich	Stunden3)
Die Arbeitszeit möchte ich wie folgt verteilen: Wochentag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Stundenzahl Bei einer besonderen Verteilung der Arbeitszeit (z.B. 14-tägiger Rhythmus) bitte angeben: ☐ Die Teilnahme an der gleitenden Arbeitszeit wird weiterhin gewünscht.

I. Arbeitsphase
vom	bis
vom	bis

II. Freistellungsphase
vom	bis

(Datum/ Unterschrift)

1)D. Teilzeitbeschäftigte ist im Rahmen begründeter dienstlicher Notwendigkeiten zur Leistung von Bereitschaftsdienst, Rufbereitschaft, Überstunden und Mehrarbeit verpflichtet.

2)Bei der Beantragung einer prozentualen Arbeitszeitänderung erfolgt im Falle einer allgemeinen Änderung der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit eine automatische Anpassung der vereinbarten Arbeitszeit.

3)Bei der Beantragung einer Arbeitszeitänderung unter Angabe einer konkreten Stundenzahl erfolgt im Falle einer allgemeinen Änderung der regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit keine automatische Anpassung der vereinbarten Arbeitszeit (feste Arbeitszeit).

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)	Beschäftigte/r zur Kenntnis genommen (Unterschrift/Datum)
ggf. über zuständige Stellenwirtschaft:
(Stellenzeichen)
Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)
Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 85 Abs. 1 Nr. 1 PersVG) Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS
(Stellenzeichen)