Erklärung zur Hauptstadtzulage für beamtete Dienstkräfte und Tarifbeschäftigte

(beamtete Dienstkräfte auf Widerruf und auszubildende Personen nutzen bitte die Rückseite)

Name/ Vorname	Dienst-/Amtsbezeichnung	Datum
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon
Weiterleitung über die Dienststelle an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
Landesverwaltungsamt Berlin PS B / T	(Bearbeiterzeichen)

☐	Ich möchte zukünftig einen monatlichen Zuschuss zum ☐ VBB-Firmenticket erhalten. ☐ Deutschlandticket Job erhalten.
Für die Gewährung des zweckgebundenen Zuschusses habe ich ab	01.
(Datum eintragen, an dem das Abonnement beginnt) ein individuelles Firmenticketabonnement abgeschlossen. Damit das Firmenticketabonnement rechtzeitig starten kann, muss der Antrag bis zum 5. des Vormonats beim Verkehrsunternehmen eingegangen sein.
☐	Bei Versetzung: Ich habe mein Firmenticket in der bisherigen Dienststelle mit Ablauf des ______________________________ gekündigt.
☐	Ich beantrage die Hauptstadtzulage allein als monatlichen steuerpflichtigen Zulagenbetrag. Ich habe kein individuelles Firmenticketabonnement abgeschlossen und verzichte daher auf einen monatlichen Zuschuss für ein Firmenticket. Mir ist bekannt, dass bei einer späteren Beantragung der mir gewährte Zuschuss dann steuerpflichtig ist.
Die Erklärung bezieht sich auf den Zeitraum ab
Mir ist bekannt, dass noch eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzung für die Gewährung der Hauptstadtzulage und der konkreten Höhe des Zuschusses zum Firmenticket erfolgt.
Die vorstehende verbindliche Erklärung dient dazu, die entscheidungserheblichen Informationen für die zukünftige Gewährung der Hauptstadtzulage, insbesondere des Zuschusses zum Firmenticket zu bewerten.
Mir ist bekannt, dass die Zahlbarmachung des Zuschusses zum Firmenticket von rechtlichen, organisatorischen und technischen Vorarbeiten sowie einem bestehenden Firmenticketabonnement mit einem VBB-Verkehrsunternehmen abhängig ist und insoweit gegebenenfalls erst rückwirkend erfolgen kann. Das Merkblatt „Hauptstadtzulage und Zuschuss zu den Kosten für ein Firmenticket“ habe ich zur Kenntnis genommen.
Datum/ Unterschrift

Erklärung zur Hauptstadtzulage für

beamtete Dienstkräfte auf Widerruf und auszubildende Personen

Name/ Vorname	Dienst-/Amtsbezeichnung	Datum
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon
Weiterleitung über die Dienststelle an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
Landesverwaltungsamt Berlin PS B / T	(Bearbeiterzeichen)

Ich bin beamtete Dienstkraft auf Widerruf (Laufbahngruppe 1) oder auszubildende Person

☐	Ich möchte einen monatlichen Zuschuss zur Monatskarte für Auszubildende erhalten. Ein Nachweis über das Abonnement liegt diesem Antrag bei.
☐	Ich beantrage die Hauptstadtzulage allein als monatlichen steuerpflichtigen Zulagenbetrag. Ich habe kein Abonnement für eine Monatskarte für Auszubildende abgeschlossen und verzichte daher auf einen monatlichen Zuschuss zur Monatskarte für Auszubildende. Mir ist bekannt, dass ein Zuschuss bei späterer (erneuter) Beantragung dann stets steuerpflichtig ist.
Ich bin beamtete Dienstkraft auf Widerruf (Laufbahngruppe 2)
☐	Ich möchte zukünftig einen monatlichen Zuschuss zum ☐ VBB-Firmenticket erhalten. ☐ Deutschlandticket Job erhalten.
Für die Gewährung des zweckgebundenen Zuschusses habe ich zum	01.
(Datum eintragen, an dem das Abonnement beginnt) ein individuelles Firmenticketabonnement abgeschlossen. Damit das Firmenticketabonnement rechtzeitig starten kann, muss der entsprechende Antrag bis zum 5. des Vormonats beim Verkehrsunternehmen eingegangen sein.
☐	Ich beantrage die Hauptstadtzulage allein als monatlichen steuerpflichtigen Zulagenbetrag. Ich habe kein individuelles Firmenticketabonnement abgeschlossen und verzichte daher auf einen monatlichen Zuschuss für ein Firmenticket. Mir ist bekannt, dass bei einer späteren Beantragung der mir gewährte Zuschuss dann steuerpflichtig ist.
Die Erklärung bezieht sich auf den Zeitraum ab
Mir ist bekannt, dass noch eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzung für die Gewährung der Hauptstadtzulage und der konkreten Höhe des Zuschusses zum Firmenticket erfolgt.
Die vorstehende verbindliche Erklärung dient dazu, die entscheidungserheblichen Informationen für die zukünftige Gewährung der Hauptstadtzulage, insbesondere des Zuschusses zum Firmenticket zu bewerten.
Mir ist bekannt, dass die Zahlbarmachung des Zuschusses zum Firmenticket von rechtlichen, organisatorischen und technischen Vorarbeiten sowie einem bestehenden Firmenticketabonnement mit einem VBB-Verkehrsunternehmen abhängig ist und insoweit gegebenenfalls erst rückwirkend erfolgen kann.
Das Merkblatt „Hauptstadtzulage und Zuschuss zu den Kosten für ein Firmenticket“ habe ich zur Kenntnis genommen.
Datum/ Unterschrift

Prüfvermerk zur Erklärung zur Hauptstadtzulage und zum Firmenticketzuschuss

(Von der Dienststelle auszufüllen!)

Name/ Vorname	Personalnummer	Datum
Stellenzeichen	Durchwahl	(zutreffendes auswählen)
☐ Tarif	☐ Besoldung

1.	☐ Hauptstadtzulage bis einschließlich A 13 mit Amtszulage bzw. E 13, S 18 sowie KR 17
☐ allein als monatlicher Zulagenbetrag - ein Firmenticket ist nicht vorhanden (weiter bei 5.)
☐ Zuschuss zum Firmenticket und monatlicher Zulagenbetrag (weiter bei 3.)
2.	☐ Zuschuss zum Firmenticket ab E 13 Ü bzw. A 14 (weiter bei 3.)
3.	Bestätigung über den Abschluss eines Firmentickets (weiter bei 5.)
Erstantrag ab:	Änderung ab:
☐ Deutschlandticket Job	☐ Deutschlandticket Job
☐ VBB-Firmenticket	☐ VBB-Firmenticket
☐ ggf. Bestätigung durch die zuständige Stelle (z.B. Reisekostenstelle): .
(weiter bei 5.)
Im Auftrag
Datum, Unterschrift	Stellenzeichen/ Stempel
4.	Kündigung des Firmentickets (weiter bei 5.)
Kündigung mit Ablauf des:
5.	Geprüft seitens der Dienststelle
Im Auftrag
Datum, Unterschrift	Stellenzeichen/ Stempel
Weiterleitung an das LVwA PS B / T	ggf. mit Erklärung/Antrag zur Hauptstadtzulage

LVwA PS B / T
V
1.	Prüfung Zuschuss Firmenticket
☐ kein Zuschuss
☐ Bestandsfall Lohnart:
☐ „Echter“ Neufall Lohnart:
☐ „Unechter“ Neufall Lohnart:
☐ 15 € Zuschuss
2.	IPV-Erfassung:	erfasst am:
geprüft am:
3.	zdA

I. A.