Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung Tarifbeschäftigte/r	Datum 15.01.2020
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Anzeige einer Nebentätigkeit gem. § 3 Abs. 4 TV-L

(Hinweis: Bitte rechtzeitig, d.h. mindestens 4 Wochen vor Beginn der Nebentätigkeit anzeigen.)

Genaue Beschreibung der Nebentätigkeit
Beschäftigungsstelle der Nebentätigkeit (Name, Anschrift)
Voraussichtliche Dauer der Nebentätigkeit	Beginn	Ende
Zeitlicher Umfang der Nebentätigkeit	Std./Woche	Std./Monat
Die Nebentätigkeit wird ausgeübt	☐ in freiberuflicher Stellung	☐ in abhängiger Stellung
☐ innerhalb des ö.D.	☐ außerhalb des ö.D.
☐ während der Arbeitszeit	☐ außerhalb der Arbeitszeit
Erzieltes Entgelt	☐ pro Stunde	☐ pro Woche	☐ pro Monat	☐ pauschal	☐ ohne
Euro	Euro	Euro	Euro
Erforderliche Nachweise	☐ sind beigefügt	☐ liegen Ihnen bereits vor
Bei Lehr- und Unterrichtstätigkeit an verwaltungsinternen Einrichtungen während der Arbeitszeit.	☐	Den Nachweis über die nachgeholte Arbeitszeit, die wegen der Wahrnehmung der Nebentätigkeit (Lehrtätigkeit) versäumt wurde, werde ich führen und d. Fachvorgesetzte/n übergeben.
Weitere Nebentätigkeiten liegen ☐ nicht vor
☐ vor:

Mir ist bekannt, dass die Nebentätigkeit untersagt oder mit Auflagen verbunden werden kann, insbesondere sobald die Beeinträchtigung meiner arbeitsvertraglichen Pflichten oder der berechtigten Interessen des Arbeitgebers zu befürchten ist.

Diese liegen in der Regel vor, wenn

•	die Arbeitskraft so stark in Anspruch genommen wird, dass es hierdurch zu einer Behinderung der ordnungsgemäßen Erfüllung meiner übertragenen Arbeitsaufgaben kommt bzw. zu einer wesentlichen Einschränkung meiner Arbeitsleistung führen könnte oder bei mehreren Arbeitsverhältnissen die nach § 3 Arbeitszeitgesetz zulässige Höchstarbeitszeit überschritten wird,

•	ich in einen Widerstreit mit meinen beruflichen Pflichten gerate,

•	ich eine Tätigkeit ausübe, in der die Behörde, der ich angehöre, tätig wird oder tätig werden kann,

•	die Tätigkeit meine Unparteilichkeit oder Unbefangenheit beeinflussen kann,

•	die Tätigkeit dem Ansehen des öffentlichen Dienstes schadet.

Mir ist weiterhin bekannt, dass die Nebentätigkeit sowie alle damit verbundenen organisatorischen oder vorbereitenden Tätigkeiten nur außerhalb der Arbeitszeit ausgeübt werden dürfen und die Inanspruchnahme von dienstlichen Einrichtungen sowie Material (z.B. Telefon, PC, Kopierer, Papier) einer besonderen Genehmigung bedarf.

Die Beendigung der Nebentätigkeit werde ich anzeigen.

(Datum/ Unterschrift)

Hinweis an die Beschäftigte/den Beschäftigten:

Eine gesonderte schriftliche Mitteilung des Personalservice über die Kenntnisnahme erfolgt nicht.

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ Die Ausübung der Nebentätigkeit wird nicht befürwortet, weil
(Kurzzeichen, Datum)
☐	d. Beschäftigte nach Art und Umfang zu stark in Anspruch genommen wird, so dass die ordnungsgemäße Erfüllung ihrer/seiner arbeitsvertraglichen Pflichten behindert wäre;
☐	sie d. Beschäftigte/n in einen Widerstreit mit ihren/seinen Arbeitspflichten bringt;
☐	sie in einer Angelegenheit ausgeübt wird, in der die Behörde, der d. Beschäftigte angehört, tätig wird oder tätig werden kann;
☐	die Unparteilichkeit oder Unbefangenheit d. Beschäftigten beeinflusst wird;
☐	sie zu einer wesentlichen Einschränkung der künftigen Verwendbarkeit d. Beschäftigten führt;
☐	sie dem Ansehen der öffentlichen Verwaltung abträglich ist.
☐
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja
(Kurzzeichen, Datum)	☐ Dienstliche Bedenken wurden erörtert
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ Gegen die Ausübung der Nebentätigkeit bestehen keine Bedenken.
☐ Die Ausübung der Nebentätigkeit wird nicht befürwortet – Anhörung einschl. Beteiligung der Personalvertretung
(Kurzzeichen, Datum)
Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)