Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 15.01.2020
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Anzeige einer Nebentätigkeit gem. §§ 60 ff Landesbeamtengesetz (LBG)

(Hinweis: Bitte rechtzeitig, d.h. mindestens 4 Wochen vor Beginn der Nebentätigkeit, anzeigen.)

Genaue Beschreibung der Nebentätigkeit
Beschäftigungsstelle der Nebentätigkeit (Name, Anschrift)
Voraussichtliche Dauer der Nebentätigkeit	Beginn	Ende	☐ Verlängerung
Zeitlicher Umfang der Nebentätigkeit	Std./Woche	Std./Monat
Die Nebentätigkeit wird ausgeübt	☐ in freiberuflicher Stellung	☐ in abhängiger Stellung
☐ innerhalb des ö.D.	☐ außerhalb des ö.D.
☐ während der Arbeitszeit	☐ außerhalb der Arbeitszeit
Erzieltes Entgelt	☐ pro Std.	☐ pro Woche	☐ pro Monat	☐ pauschal	☐ ohne
Euro	Euro	Euro	Euro
Erforderliche Nachweise	☐	sind beigefügt	☐	liegen Ihnen bereits vor
Bei Lehr- und Unterrichtstätigkeit an verwaltungsinternen Einrichtungen während der Arbeitszeit.	☐	Den Nachweis über die nachgeholte Arbeitszeit, die wegen der Wahrnehmung der Nebentätigkeit (Lehrtätigkeit) versäumt wurde, werde ich spätestens nach Ablauf eines halben Jahres nach Beendigung durch d. Fachvorgesetzte/n übersenden.
Weitere Nebentätigkeiten liegen	☐ nicht vor ☐ vor; folgende:

Mir ist bekannt, dass eine derartige Tätigkeit gem. § 63 Abs. 5 LBG ganz oder teilweise zu untersagen ist, wenn bei Ihrer Ausübung dienstliche Pflichten (z.B. Amtsverschwiegenheit) verletzt werden.

Diese Verletzungen liegen in der Regel vor, wenn

•	die Arbeitskraft so stark in Anspruch genommen wird, dass es hierdurch zu einer Behinderung der ordnungsgemäßen Erfüllung meiner übertragenen dienstlichen Aufgaben kommt bzw. zu einer wesentlichen Einschränkung meiner dienstlichen Leistung führen könnte,

•	ich in einen Widerstreit mit meinen dienstlichen Pflichten gerate,

•	ich eine Tätigkeit ausübe, in der die Behörde, der ich angehöre, tätig wird oder tätig werden kann,

•	die Tätigkeit meine Unparteilichkeit oder Unbefangenheit beeinflussen kann,

•	die Tätigkeit dem Ansehen des öffentlichen Dienstes schadet.

Mir ist weiterhin bekannt, dass die Nebentätigkeit sowie alle damit verbundenen organisatorischen oder vorbereitenden Tätigkeiten nur außerhalb der Arbeitszeit ausgeübt werden dürfen und die Inanspruchnahme von dienstlichen Einrichtungen sowie Material (z.B. Telefon, PC, Kopierer, Papier) einer besonderen Genehmigung bedarf.

Die tatsächliche Beendigung der Nebentätigkeit werde ich anzeigen.

(Unterschrift)

Hinweis an die Beamtin/ den Beamten:

Eine gesonderte schriftliche Mitteilung des Personalservice über die Kenntnisnahme erfolgt nicht.

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ Die Ausübung der Nebentätigkeit wird nicht befürwortet, weil
(Kurzzeichen, Datum)
☐	d. Beamte/in nach Art und Umfang zu stark in Anspruch genommen wird, so dass die ordnungsgemäße Erfüllung ihrer/seiner arbeitsvertraglichen Pflichten behindert wäre;
☐	sie d. Beamten/in in einen Widerstreit mit ihren/seinen Arbeitspflichten bringt;
☐	sie in einer Angelegenheit ausgeübt wird, in der die Behörde, der d. Beamte/in angehört, tätig wird oder tätig werden kann;
☐	die Unparteilichkeit oder Unbefangenheit d. Beamten/in beeinflusst wird;
☐	sie zu einer wesentlichen Einschränkung der künftigen Verwendbarkeit d. Beamten/in führt;
☐	sie dem Ansehen der öffentlichen Verwaltung abträglich ist.
☐
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)	☐ Dienstliche Bedenken wurden erörtert
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ Gegen die Ausübung der Nebentätigkeit bestehen keine Bedenken.
☐ Die Ausübung der Nebentätigkeit wird nicht befürwortet – Anhörung einschl. Beteiligung der Personalvertretungen
(Kurzzeichen, Datum)

Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)