Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 15.01.2020
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Antrag auf Genehmigung einer Nebentätigkeit gem. §§ 60 ff Landesbeamtengesetz (LBG)

(Hinweis: Bitte Antrag rechtzeitig, d.h. mindestens 4 Wochen vor Beginn der Nebentätigkeit, stellen.)

Ich erkläre dazu Folgendes:

Genaue Beschreibung der Nebentätigkeit
Beschäftigungsstelle der Nebentätigkeit (Name, Anschrift)
Voraussichtliche Dauer der Nebentätigkeit	Beginn	Ende	☐ Verlängerung
Zeitlicher Umfang der Nebentätigkeit	Std./Woche	Std./Monat
Die Nebentätigkeit wird ausgeübt	☐ in freiberuflicher Stellung	☐ in abhängiger Stellung
☐ innerhalb des ö.D.	☐ außerhalb des ö.D.
☐ während der Arbeitszeit	☐ außerhalb der Arbeitszeit
Erzieltes Entgelt	☐ pro Std.	☐ pro Woche	☐ pro Monat	☐ pauschal	☐ ohne
Euro	Euro	Euro	Euro
Erforderliche Nachweise	☐	sind beigefügt	☐	liegen Ihnen bereits vor
Bei Lehr- und Unterrichtstätigkeit an verwaltungsinternen Einrichtungen während der Arbeitszeit.	☐	Den Nachweis über die nachgeholte Arbeitszeit, die wegen der Wahrnehmung der Nebentätigkeit (Lehrtätigkeit) versäumt wurde, werde ich spätestens nach Ablauf eines halben Jahres nach Beendigung durch d. Fachvorgesetzte/n übersenden.
Weitere Nebentätigkeiten liegen	☐ nicht vor ☐ vor; folgende:

Mir ist bekannt, dass vor Genehmigung dieses Antrages eine Aufnahme der beabsichtigten Nebentätigkeit bzw. das Eingehen vertraglicher Verpflichtungen zu unterlassen ist.

Ich verpflichte mich zur Einhaltung aller Festlegungen gemäß §§ 60-64 LBG i.V.m. der Nebentätigkeitsverordnung (NtVO).

Die für die Entscheidung erforderlichen Nachweise, insbesondere über Art und Umfang der Nebentätigkeit sowie die Entgelte und geldwerten Vorteile hieraus, werde ich führen und auf Verlangen vorlegen.

(Unterschrift)

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ Die Ausübung der Nebentätigkeit wird nicht befürwortet, weil
(Kurzzeichen, Datum)
☐	d. Beamte/in nach Art und Umfang zu stark in Anspruch genommen wird, so dass die ordnungsgemäße Erfüllung ihrer/seiner arbeitsvertraglichen Pflichten behindert wäre;
☐	sie d. Beamten/in in einen Widerstreit mit ihren/seinen Arbeitspflichten bringt;
☐	sie in einer Angelegenheit ausgeübt wird, in der die Behörde, der d. Beamte/in angehört, tätig wird oder tätig werden kann;
☐	die Unparteilichkeit oder Unbefangenheit d. Beamten/in beeinflusst wird;
☐	sie zu einer wesentlichen Einschränkung der künftigen Verwendbarkeit d. Beamten/in führt;
☐	sie dem Ansehen der öffentlichen Verwaltung abträglich ist.
☐
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ nein
☐ ja, Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)	☐ Dienstliche Bedenken wurden erörtert
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
Dienstliche Bedenken:
☐ Gegen die Ausübung der Nebentätigkeit bestehen keine Bedenken.
☐ Die Ausübung der Nebentätigkeit wird nicht befürwortet – Anhörung einschl. Beteiligung der Personalvertretungen
(Kurzzeichen, Datum)

Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS

(Stellenzeichen)