Klage eines Krebs-Patienten abgewiesen: Kasse muss nicht 4.200 EUR für Vitamin-Präparate erstatten - Entscheidung jetzt im Volltext

Pressemitteilung vom 20.07.2007

Anm.: Berufung zum Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingelegt: Az. L 24 KR 468/07

Sozialgericht Berlin
verkündet am 14. Juni 2007
Az.: S 82 KR 748/07

Im Namen des Volkes
Urteil
In dem Rechtsstreit
- Kläger -

Prozessbevollmächtigte:

gegen

BKK ESSANELLE,
… Düsseldorf,
- Beklagte -

hat die 82. Kammer des Sozialgerichts Berlin auf die mündliche Verhandlung vom 14. Juni 2007 durch die Richterin am Sozialgericht Becker sowie den ehrenamtlichen Richter Thon und den ehrenamtlichen Richter Franzke für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung für Produkte aus dem „Dr. … Programm“ in Höhe von rund 4.200 ¤ streitig.

Bei dem 1934 geborenen und bei der Beklagten krankenversicherten Kläger wurde 2003 ein Gallengangskarzinom diagnostiziert. Er befand sich vom 13. Mai 2003 bis 3. Juli 2003 in stationärer Krankenhausbehandlung im V H-Klinikum, wo am 20. Juni 2003 (u.a.) eine Gallengangsresektion durchgeführt wurde. Die behandelnden Krankenhaus¬ärzte führten in dem an die Praktische Ärztin P-H gerichteten Arztbrief vom 6. August 2003 aus, dass von einer operativen Durchtrennung des Tumors auszugehen und der postoperative Verlauf unkompliziert gewesen sei sowie wörtlich: „Empfehlung der Tumor¬konferenz: Zunächst keine adjuvante Therapie; Chemotherapie im Falle eines symptoma¬tischen Rezidivs möglich.“ Erstmals am 15. Juli 2003 bestellte der Kläger bei Dr. … Programs … in A H, Niederlande, die Produkte L… und E… F… (Order vom 15. Juli 2003, Bl. 18 VA der Beklagten). Bis einschließlich April 2006 folgten weitere Bestellungen der beiden genannten Produkte sowie der Produkte P… und I…. Am 18. Oktober 2006 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Erstattung der von ihm für die genannten Vitaminpräparate insgesamt aufgewendeten 4.211 ¤ und fügte seinem Antrag eine Attest seines behandelnden Arztes Dr. Sch vom 23. August 2006 bei (Bl. 4 VA), in dem dieser bestätigt, der Kläger befinde sich in einem ausgezeichneten Allgemeinzustand, Hinweise auf ein Tumorrezidiv lägen nicht vor und dieser Verlauf sei aus schulmedizinischer Sicht sicher sehr außergewöhnlich. Entsprechendes bestätigte die Ärztin P-H (Attest vom 4. September 2006, Bl. 5 VA).

Mit Bescheid vom 13. November 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23. Januar 2007 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme unter Hinweis darauf ab, dass es sich bei den streitgegenständlichen Produkten um Lebensmittel handele, die gem. Nr. 20.1 Buchstabe i der Arzneimittel-Richtlinie nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Kranken¬versicherung gehören.

Mit der am 22. Februar 2007 beim Sozialgericht Berlin erhobenen Klage macht der Kläger geltend, der Tumor habe im Juni 2003 nur unzureichend entfernt werden können. Ihm sei damals eine Lebenserwartung von nur etwa einem halben Jahr in Aussicht gestellt worden. Eine Chemotherapie sei nicht in Betracht gekommen, da er hierfür nach ärztlicher Ansicht zu geschwächt gewesen sei. Nach Behandlung mit den Alternativpräparaten von Dr. … habe sich sein Allgemeinzustand deutlich gebessert; auch seine Rezidivfreiheit sei auf die Einnahme dieser Präparate zurückzuführen. Er verweist auf die Entscheidung des Bundesverfassungs¬gerichts (BVerfG) vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) und meint, angesichts seiner lebens¬bedrohlichen Erkrankung sei die Beklagte verpflichtet, die Kosten für die von ihm in Anspruch genommene alternative Behandlungsmethode zu übernehmen. Erstmals im Januar 2004 habe er bei der Beklagten telefonisch angefragt, ob die Kosten für die Präparate von Dr. … übernom¬men werden könnten, was damals mit derselben Begründung wie in den angefochtenen Bescheiden verneint worden sei.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 13. November 2006 in der Fassung
des Widerspruchsbescheides vom 23. Januar 2007 aufzuheben und
die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für die von ihm
selbst beschafften Produkte des Herrn Dr. … (E… F…, P…,
L…) in Höhe von 4.211 ¤ zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind recht¬mäßig, denn der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten.

Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch kommt allein § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) – in Betracht. Hiernach sind die einem Versicherten für eine selbst beschaffte Leistung entstandenen Kosten zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Da der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle eines an sich gegebenen Sachleistungsanspruches tritt, kann er nur bestehen, soweit die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen als Sach- und Dienstleistung zu erbringen haben (BSG SozR 3-2500 § 31 Nr. 5, S. 15; BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 9, S. 27; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12, S. 66). Letzteres ist hier nicht der Fall, so dass offen bleiben kann, nach welcher der beiden Alternativen des § 13 Abs. 3 SGB V der Anspruch ggf. zu beurteilen wäre und ob deren weitere Voraussetzungen erfüllt sind.

Ein Sachleistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung auf Versorgung mit den Vitaminpräparaten aus dem Programm von Dr. … besteht nicht. Arzneimittelrecht¬lich sind diese Präparate weder nach bundesdeutschem noch europäischem Arzneimittelrecht zugelassen, so dass § 31 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) als krankenversicherungs¬rechtliche Anspruchsgrundlage ausscheidet. Bei der Einnahme von auf dem Versandweg selbst beschafften Produkten handelt es sich auch nicht um eine ärztliche Behandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V, so dass die Versorgung mit Vitaminpräparaten auch nicht als sog. „Neue Behandlungsmethode“ Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen sein kann, zumal die nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V erforderliche Empfeh¬lung des Gemeinsamen Bundesausschusses bzgl. der Anerkennung des therapeutischen Nutzens der Methode sowie deren medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit fehlt (z. Ausschluss: BSG SozR 3-2500 § 135 Nrn. 4, 12; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1).

Ein Leistungsanspruch des Klägers lässt sich auch nicht aus Verfassungsrecht ableiten. Zwar bedürfen die Regelungen des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgrund des Beschlusses des BVerfG vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98 – SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) einer verfassungskonformen Auslegung, wenn Versicherte an einer lebensbedroh¬lichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung leiden, bei der die Anwendung der üblichen Standardbehandlung aus medizinischen Gründen ausscheidet, andere Behandlungs¬möglichkeiten nicht zur Verfügung stehen und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt.

Bei der Krebserkrankung des Klägers handelt es sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung im genannten Sinne, wobei die Kammer offen lassen kann, ob vorliegend tatsächlich keine schulmedizinischen Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen bzw. aus medizinischen Gründen nicht in Betracht kommen. Dies legt der Vortrag des Klägers selbst zwar nahe, jedoch lässt sich weder den vorliegenden ärztlichen Attesten noch dem Arztbrief des Krankenhauses vom 6. August 2003 entnehmen, dass der Kläger im Juli 2003 akut behandlungsbedürftig war und schulmedizinische Behandlungsmöglichkeiten ausschieden. Vielmehr deutet der Bericht der Krankenhausärzte aus Sicht der Kammer darauf hin, dass nach erfolgter (Teil-)Resektion des Gallengangs keine sich unmittelbar anschließende Behandlung erforderlich war und bei (späterem) Auftritt eines Rezidivs verschiedene adjuvante Therapieoptionen zur Verfügung gestanden hätten. Von medizinischen Ermittlungen zu dieser Frage konnte die Kammer allerdings absehen, da die weiteren Voraussetzungen für einen Ausnahmefall in Sinne der Rechtsprechung des BVerfG nicht erfüllt sind. Zum einen handelt es sich bei der Einnahme der Vitaminpräparate aus dem „Dr. … Programm“ nicht um eine ärztlich angewandte Behand¬lungsmethode, zum anderen besteht keine „auf Indizien gestützte“ nicht ganz fern liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (vgl. BverfG, a.a.O., Leitsatz und. Rdnr. 65).

Zwar verlangt das Verfassungsrecht in notstandsähnlichen Situationen eine Leistungserbrin¬gung auch jenseits der Grenzen des einfachrechtlichen Leistungskatalogs der GKV, jedoch setzen die verfassungsrechtlichen Schutzpflichten dem Leistungsbegehren der Versicherten selbst bei tödlich verlaufenden Krankheiten Grenzen und sollen diese auch davor bewahren, auf Kosten der GKV mit zweifelhaften Therapien behandelt zu werden, wenn auf diese Weise eine nahe liegende, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht wahrgenommen wird (vgl. BSG Urteil vom 7. November 2006 – B 1 KR 24/06 R – Rdnr. 22). Den Arztvor¬behalt (§ 15 Abs. 1 SGB V), der u.a. diesen verfassungsrechtlichen Schutzpflichten Rechnung trägt, bezieht das BVerfG in einem umfassenden Sinn in seine Vorgaben für eine verfassungs¬konforme Auslegung des Leistungsrechts des SGB V ein (BSG a.a.O., Rdnr. 23). Entsprechend den Regeln der ärztlichen Kunst muss die entsprechende Methode deshalb in erster Linie fachärztlich durchgeführt und ausreichend dokumentiert werden (BSG a.a.O., Rdnr. 27). Daran fehlt es hier vollständig. Die Einnahme der Vitaminpräparate aus dem Programm von Dr. … wurde dem Kläger weder vertragsärztlich verordnet noch hat ein mit seinem Krankheitszustand persönlich vertrauter Arzt diese „Behandlung“ ärztlich überwacht oder dokumentiert. Vielmehr hat der Kläger Art, Menge und Dosierung nach entsprechender Information offensichtlich eigenständig bestimmt und sich die Präparate auf eigene Bestellung auf dem Versandweg aus Holland zuschicken lassen. Eine ärztlich verantwortete Behandlung stellt dies nicht dar.

Darüber hinaus liegen für die streitgegenständliche Methode auch keine objektivierbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse über eine Heilungschance bzw. eine spürbar positive Einwir¬kung auf den Krankheitsverlauf vor. Diesbezüglich kommt es nicht auf die Äußerungen einzelner Ärzte an, vielmehr sind auch gegenteilige Expertenmeinungen in die Bewertung einzubeziehen (vgl. BSG, a.a.O., Rdnr. 32). Dahin stehen kann, auf welcher Erkenntnisbasis die Präparate aus dem „Dr. … Programm“, deren Wirksamkeit in der medizinischen Fachdiskussion durchaus umstritten ist, beworben und vertrieben werden. Ein objektivierbarer Nachweis, dass die Gabe der streitgegenständlichen Vitaminpräparate bei lebenden Organismen einen positiven Einfluss auf die Entwicklung von arteigenen Tumoren und Bildung von Metastasen hat, ist dem Gericht nicht bekannt. Ganz im Gegenteil deuten Ergebnisse einer Studie der Charité auf eine fehlende Wirksamkeit hin. Die dortigen Forscher haben die Produkte L… und E… bei Mäusen eingesetzt und in verglei¬chenden Studien keinen positiven Effekt bzgl. des Größenwachstums der Tumore und der Bildung von Metastasen feststellen können (vgl.: Lode, Huebner, Strandsby and Gaedicke: „Nutrient mixture including Vitamin C, L-Lysine, L-Proline, and Epigallocatechin is ineffectiv against tumor growth and metastasis in a syngeneic neuroblastoma model“ in: Pediatric Blood & Cancer, 2007, Wiley-Liss DOI 10.1002/pbc.21172; Abstract: www.interscience. wiley.com/cgi-bin/abstract/114186493/ABSTRACT). Die vorliegenden Indizien sprechen daher keinesfalls für eine positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf durch die Einnahme der streitgegenständlichen Vitaminpräparate.

Auf einen möglichen Erfolg der Behandlung im Einzelfall kommt es demgegenüber nicht an, da die Erfolgsaussichten einer Methode vorausschauend bei Beginn der Behandlung zu beurteilen sind (vgl. BSG a.a.O., Rdnr. 33; BSG Urteil vom 4. April 2007 – B 1 KR 7/05 R – SozR4-2500 § 31 Nr. 4 Rdnr. 38ff.). Für die Frage der Kostenerstattung ist deshalb auch unerheblich, aus welchen Gründen der Gesundheitszustand des Klägers heute – erfreulicher Weise – so gut ist, wie dies die behandelnden Ärzte bescheinigen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der Haupt¬sache.