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Erhebungsformular für Corona-Kontaktpersonen

Sie haben
  • einen engen Kontakt zu einer Person gehabt, die positiv auf das Coronavirus SARS-CoV-2 getestet wurde?
  • engen Kontakt zu einer Person gehabt, die sehr wahrscheinlich infiziert ist und typische Symptome einer Covid-19-Erkrankung zeigt?
  • den Verdacht, sich bei einer bestimmten Person in Ihrem Umfeld angesteckt zu haben?
  • als Kontaktperson einen Corona-Test gemacht und möchten Ihr Testergebnis einreichen?

Bitte nutzen Sie als unser „Erhebungsformular von Corona-Kontaktpersonen“, um Ihre Situation mitzuteilen und den richtigen Ansprechpartner zu erreichen. Damit Ihr Anliegen in Ihrem Sinne effektiv und ohne verzögernde Rückfragen bearbeitet werden kann, benötigt das Gesundheitsamt einige Angaben.
Bitte beachten Sie beim Ausfüllen die Feldvorgaben und auch die Hinweise, die erscheinen, wenn Sie mit dem Mauszeiger auf die ? gehen. Bei Textfeldern können Sie Ihren Text eintippen oder einen bereits bestehenden Text kopieren und einfügen.

Tipp: Zusätzlich können Sie auch eine Datei hochladen und mit versenden, wenn dies für die Bearbeitung Ihrer Nachricht notwendig oder hilfreich ist (z. B. Ihr Schnelltest- oder PCR-Testergebnis als Foto oder Scan).

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Angaben zu mir als Kontaktperson

Eingabebeispiel: 01.05.2016

Eingabebeispiel: (030) 123 456 89

Eingabebeispiel: vorname.nachname@berlin.de

Angaben zur infizierten Person

Eingabebeispiel: 01.05.2016

Eingabebeispiel: 01.05.2016

Eingabebeispiel: 01.05.2016

Eingabebeispiel: (030) 123 456 89

Eingabebeispiel: vorname.nachname@berlin.de

Angaben zur Kontaktsituation

Eingabebeispiel: 01.05.2016

Angaben zur persönlichen Situation

Falls ja: Die Quarantäne wurde ausgesprochen

Eingabebeispiel: 01.05.2016

Eingabebeispiel: 01.05.2016

Eingabebeispiel: 01.05.2016

Eingabebeispiel: 01.05.2016

Eingabebeispiel: 01.05.2016

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Vorliegende Testergebnisse (z. B. Laborbefund / Zertifikat inkl. aller Angaben zu getesteten Personen, Datum des Testtags und Teststelle) können Sie als Anlage mitschicken. Wenn Sie uns Informationen zu Testergebnissen mitteilen, z. B. ohne einen Testnachweis als Anlage, benötigen wir stets die genannten, vollständigen Angaben.
Hinweis: Wenn Sie ein positives Schnelltestergebnis haben, muss umgehend ein PCR-Test durchgeführt und nachgewiesen werden. Testmöglichkeiten finden Sie in Arztpraxen, den Covid-19-Praxen oder unter test-to-go.berlin.

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