Schreiben vom 06.12.2012 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI

Bezug: Meine Schreiben vom 21.05.2007 , 04.06.2009 , 19.06.2012 und 25.07.2012

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) wurde Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI , die für mindestens sechs Monate einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, ab dem 1. April 2007 ein Anspruch auf Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V gegen ihre Krankenkasse eingeräumt.

Die nach § 37 Abs. 6 SGB V hierzu erforderlichen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind am 11.08.2008 in Kraft getreten. Diese haben den Anspruch nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V konkretisiert.

• Nach § 1 Abs. 7 Satz 3 der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie liegt ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege dann vor, wenn „ die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, insbesondere weil * behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder * die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes im Sinne der Nr. 8 der Anlage am Tag und in der Nacht erforderlich ist.“

Laut amtlicher Begründung hatte der Gesetzgeber bei der Schaffung dieses Leistungsanspruchs besonders langzeitbeatmete Bewohner sowie Bewohner im Wachkoma im Blick. Zu den Anforderungen an einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V hat das Sozialgericht Berlin in einem Urteil vom 21.09.2011– S 36 KR 2217/10 – Stellung bezogen. Es trifft hierzu folgende Aussagen: Die „ständige Anwesenheit der Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft“ bedeute nicht zwingend eine Anwesenheit in unmittelbarer räumlicher Nähe zu dem betroffenen Heimbewohner. Es sei ausreichend, dass die individuelle Kontrolle und Einsatzbereitschaft der Pflegefachkraft zu jedem Zeitpunkt gewährleistet ist. Das sei auch der Fall, wenn die Kontrolle und Einsatzbereitschaft über Signalanlagen oder Monitore zur Überwachung der Vitalfunktionen oder der Beatmungsgeräte sichergestellt ist. Entscheidend sei, dass die Pflegefachkraft im Bedarfsfall sofort tätig werden kann. Von einem besonders hohen Bedarf an Behandlungspflege ist nach dem Gerichtsurteil schon dann auszugehen, wenn dieser über den in einer Pflegeeinrichtung üblichen Rahmen deutlich hinausgeht und hierdurch für die Versicherten deutlich höhere Kosten entstehen. Das sei insbesondere dann der Fall, wenn der Versicherte in einem Pflegeheim lebt, das sich konzeptionell auf einen Personenkreis mit besonders hohem Behandlungspflegeaufwand spezialisiert hat und deshalb einen Pflegesatz berechne, der den damit verbundenen personellen und technischen Mehraufwand einkalkuliert. Das Urteil des Sozialgerichts Berlin ist noch nicht rechtskräftig, da die unterlegene Krankenkasse Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) eingelegt hat. Ich werde Sie zu gegebener Zeit über den Ausgang des Verfahrens vor dem LSG Berlin-Brandenburg unterrichten.

• Aus der amtlichen Begründung des G-BA zu der Richtlinie geht weiter hervor, dass die Krankenkassen – im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags – Verträge nach § 132a Abs. 2 SGB V mit den entsprechenden Pflegeeinrichtungen zu schließen haben.

Nach bisherigem Kenntnisstand geht der Anspruch nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V in Berlin bisher weitestgehend ins Leere. Zum einen hat in Berlin bislang noch keine Krankenkasse einen Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V mit einer vollstationären Pflegeeinrichtung nach § 43 SGB XI abgeschlossen. Zum anderen ist es laut Mitteilung der AOK Nordost dort auch noch zu keiner Leistungsbewilligung nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V gekommen. Vor dem Hintergrund des hohen Marktanteils der AOK Nordost kann diese Aussage als repräsentativ für die Kassenlandschaft in Berlin angesehen werden. Gleichwohl ist darauf hinzuwirken, dass für langzeitbeatmete Bewohner sowie für Bewohner im Wachkoma weiterhin Ansprüche auf Leistungen nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V geltend gemacht werden; entsprechende Erstattungsansprüche nach § 104 SGB X sind für den Sozialhilfeträger anzumelden. Das gilt im Einzelfall auch dann, wenn wegen anderer Krankheiten oder Behinderungen ein vergleichbar hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege für mindestens sechs Monate vorliegt. In Ansehung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des G-BA und der dazu ergangenen Rechtsprechung des SG Berlin empfehle ich weiter, in sämtlichen Fällen, in denen Anträge nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V für langzeitbeatmete Heimbewohner und Bewohner im Wachkoma in segregativen Wohngruppen von den Krankenkassen negativ beschieden werden, gegenüber Betroffenen darauf hinzuwirken, Widerspruch und ggf. Klage zu erheben, alternativ die Feststellung der Leistung nach § 95 SGB XII zu betreiben. Unabhängig von den noch immer bestehenden Umsetzungsproblemen möchte ich an dieser Stelle nochmals deutlich machen, dass ein Anspruch auf medizinische Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V von der Krankenkasse nicht mit der Begründung abgelehnt werden kann, dass ein Vertrag nach § 132a Abs. 2 SGB V mit dem betreffenden Pflegeheim nicht abgeschlossen worden ist. Die Betroffenen haben bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen einen Rechtsanspruch . Auch in derartigen Fällen ist ggf. der Rechtsweg zu beschreiten bzw. die Feststellung der Leistung nach § 95 SGB XII zu betreiben.

• Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass die Träger der stationären Pflegeeinrichtungen nach § 1 Abs. 3 Nr. 4 des Rahmenvertrages nach § 75 Abs. 1 und 2 SGB XI im Rahmen der sozialen Betreuung verpflichtet sind, ihre Bewohnerinnen und Bewohner über Ansprüche auf Sozialleistungen zu beraten und deren Realisierung zu unterstützen. Mit Unterstützung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflegeeinrichtungen sind von den Versicherten die entsprechenden ärztlichen Verordnungen zur Geltendmachung ihrer Ansprüche auf Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V einzuholen und ihrer Krankenkasse vorzulegen. Dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung e. V. sind von den Pflegeeinrichtungen ferner auf Anforderung Pflegeprotokolle wie Beatmungs- und Absaugprotokolle zur Verfügung zu stellen. Ich habe die Verbände der Einrichtungsträger gebeten, ihre Mitglieder auf diese Pflichten hinzuweisen.

Sollten Ihnen zwischenzeitlich Leistungsbewilligungen von Krankenkassen nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V vorliegen, bitte ich um entsprechende Nachricht.

Meine Schreiben vom 19.06.2012 und 25.07.2012 werden mit diesem Schreiben hinfällig.

• Schreiben vom 21. Mai 2007 über Inkrafttreten des GKV-WSG; Neuregelungen zur Häuslichen Krankenpflege und Palliativversorgung
• Schreiben vom 4. Juni 2009 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI
• Schreiben vom 29.07.2014 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI

• Schreiben vom 19. Juni 2012 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI