Schreiben vom 04.06.2009 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI

Grundsätzlich unterliegt die medizinische Behandlungspflege im Rahmen der Pflegesätze der Finanzierungszuständigkeit der Pflegeversicherung.

Eine Ausnahme gilt seit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) am 1. April 2007 für Versicherte in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI, die nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V voraussichtlich für mindestens sechs Monate einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben (siehe Ziffer 3 des o.g. Schreibens).

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat hierzu gemäß § 37 Abs. 6 SGB V die notwendigen Änderungen der Richtlinien zur häuslichen Krankenpflege nach § 92 SGB V beschlossen und am 10. Juni 2008 im Bundesanzeiger (Nr. 84, S. 2028) veröffentlicht.

Nach den Richtlinien des G-BA liegt ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege dann vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, insbesondere weil

• behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder
• die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist.
  Damit hat der G-BA keine diagnosebezogene Definition vorgenommen. Es ist beispielhaft auch nur eine konkrete behandlungspflegerische Maßnahme für den besonders hohen Behandlungspflegebedarf am Tag und in der Nacht genannt. Die Unvorhersehbarkeit im ersten Fallbeispiel ist nicht als generelle Leistungsvoraussetzung zu verstehen.

Vor diesem Hintergrund beabsichtigen nach jetzigem Kenntnisstand die Krankenkassen in Berlin, Verträge nach § 132a Abs. 2 SGB V über die Leistungserbringung von medizinischer Behandlungspflege und deren Vergütung (Tagespauschalen) zunächst nur mit Pflegeheimen abzuschließen, in denen bisher schon wegen des hohen behandlungspflegerischen Aufwands für langzeitbeatmete Bewohner Zuschläge vereinbart worden waren. Diese Pflegeeinrichtungen sind:

• Pro seniore Krankenheim, Genthiner Str. 24-28, 10785 Berlin, PVOLL-1036-001
• Fuggerklinik, Fuggerstr. 29, 10777 Berlin, PVOLL-0947-001
• Vitanas Senioren Centrum Rosengarten, Preysingstr. 29, 12249 Berlin, PVOLL-1151-009
• Zentrum für Beatmung und Intensivpflege im Storkower Bogen, Franz-Jacob-Str. 4 D, 10369 Berlin, PVOLL-1369-001

Damit würde zunächst nur der Personenkreis in den genannten Einrichtungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 S. 3 SGB V in Betracht kommen. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass zu einem späteren Zeitpunkt auch mit Einrichtungen, die Zuschläge für Bewohner im Wachkoma, Phase F, erhalten, Verträge nach § 132a Abs. 2 SGB V abgeschlossen werden.

Für die Bewilligung der Behandlungspflege durch die Krankenversicherung ist im Einzelfall eine ärztliche Verordnung erforderlich. Grundlage für die Leistungsgewährung durch die Krankenkassen ist zusätzlich jeweils eine einzelfallbezogene Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin/Brandenburg. Des Weiteren benötigen die Krankenkassen ab Beginn der Behandlungspflege im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V Protokolle zu den einzelnen Maßnahmen der Behandlungspflege, ggf. Beatmungs- und Absaugprotokolle sowie Pflegeprotokolle. Diese werden an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen weitergeleitet.

Mit Schreiben vom 15. Oktober 2007 hat die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen und Krankenkassenverbände in Berlin zugesagt, dass bei Vorliegen der Voraussetzungen Leistungen auch rückwirkend ab dem 1. April 2007 bewilligt werden würden.

Erstattungsansprüche auf Leistungen nach § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V sind für langzeitbeatmete Bewohner sowie Bewohner im Wachkoma, Phase F, die sich in Pflegeheimen mit entsprechenden Zuschlägen aufhalten, noch so lange geltend zu machen wie Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege über die Pflegevergütung finanziert werden. Die Erstattungsansprüche werden nach den genannten Voraussetzungen von den Krankenkassen beurteilt.

Ab dem Zeitpunkt der laufenden Finanzierung der medizinischen Behandlungspflege über die gesetzliche Krankenversicherung ist der jeweilige Pflegesatz entsprechend abzusenken. Über die Umsetzung in OPEN PROSOZ wird nach Vorliegen des ersten Vertrages der Krankenkassen mit einem der o.g. Pflegeheime eine gesonderte Mitteilung erfolgen.wiki>

• Schreiben vom 21. Mai 2007 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Inkrafttreten des GKV-WSG; Neuregelungen zur häuslichen Krankenpflege und Palliativversorgung (insb. Pkt. 3)
• Schreiben vom 06. Dezember 2012 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI
• Schreiben vom 29.07.2014 über Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII; Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI