Rundschreiben I Nr. 08/2005 über Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz vom 15.12.2004; Auswirkungen auf die Sozialhilfegewährung

Seit dem 1. Januar 2005 haben gesetzlich Versicherte im Rahmen der Versorgung mit Zahnersatz Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse – § 55 SGB V-. Mit diesen Zuschüssen wird die bisherige prozentuale Beteiligung der Krankenkassen ersetzt.

Diese Form des Zuschusses gibt den Versicherten die Möglichkeit, zwischen allen Formen des Zahnersatzes zu wählen (auch implantatgestützter Zahnersatz ist möglich). Die befundbezogenen Festzuschüsse (Befund = tatsächliche Mundsituation) werden unabhängig von der Wahl des Zahnersatzes gezahlt. Der Zuschuss wird entsprechend dem zahnärztlichen Befund gezahlt und beträgt 50 % der Kosten für die Regelversorgung (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Herstellung), dabei entspricht die Regelversorgung einer Standardtherapie und berücksichtigt wirtschaftliche Gesichtspunkte.

Die Festzuschüsse wurden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt und vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt.

Die Bonusregelung wird dem Festzuschuss-System angepasst (§ 55 Abs. 1 SGB V), der Festzuschuss erhöht sich demnach um 20% wenn der Versicherte in den vergangenen 5 Jahren die jährliche Kontrolluntersuchung wahrgenommen hat. Die Erhöhung beträgt 30% bei jährlichen Untersuchungen in den vergangenen 10 Jahren.

Härtefallregelung
Versicherte mit geringem Einkommen (vgl. § 55 Abs. 2 SGB V – definierte Personengruppen -) haben Anspruch auf den doppelten Festzuschuss, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgung anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Für diese Personengruppen soll die Versorgung mit Zahnersatz kostenfrei sein.

Verbleibende Differenz
Reicht der doppelte Festzuschuss nicht aus, um die Kosten der Regelversorgung unter Verwendung von Nichtedelmetall zu decken, ist die Differenz von den Krankenkassen zu übernehmen. Bei der Wahl eines Zahnersatzes, der nicht der Regelversorgung entspricht, wird lediglich der doppelte Festzuschuss gewährt.

Abrechnung
Der Heil- und Kostenplan hat den Befund zu enthalten und ist der zuständigen Krankenkasse vorzulegen. Diese bewilligt den Festzuschuss dem Befund entsprechend. Die Kosten für Leistungen innerhalb der Regelversorgung werden gegenüber dem Versicherten nach dem für die GKV geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen abgerechnet, der bewilligte Festzuschuss ist vorher abzuziehen.

Grundlage der Abrechnung ist ein bundeseinheitlicher Zahnersatz – Punktwert. Über die Regelversorgung hinausgehende Leistungen kann der Zahnarzt nach der privaten Gebührenordnung in Rechnung stellen. Wird eine Leistung gewährt, die nicht zur Regelversorgung gehört (z.B. implantatgestützter Zahnersatz statt Brücke) können alle zahnärztlichen Leistungen gegenüber dem Versicherten privat liquidiert werden. Dem Versicherten wird von der Krankenkasse der bewilligte Festzuschuss erstattet.

Für krankenversicherte Leistungsberechtigte nach SGB XII werden keine Mehrkosten übernommen. Die Versorgung wird durch die Krankenkassen durch die Gewährung des doppelten Festzuschusses sowie u.U. der bei einer Regelversorgung auftretenden Differenz sicher gestellt.

Das gleiche gilt für Leistungsberechtigte, die im Rahmen des § 264 Abs. 2 bis 7 SGB V durch eine Krankenkasse betreut werden.

Werden die Kosten für Zahnersatz nach § 48 SGB XII bewilligt, sind der doppelte Festzuschuss – bis zur Höhe der tatsächlichen Kosten – sowie die ggfs. bei einer Regelversorgung unter Verwendung von Nichtedelmetall anfallende Differenz vom Träger der Sozialhilfe zu übernehmen.

Nach § 4 Abs. 1 AsylbLG besteht für die nach dieser Regelung Leistungsberechtigten nur dann Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist. Liegt ein solcher Fall vor, ist eine einfache Versorgung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten vorzunehmen, sofern diese aus medizinischer Sicht ausreichend ist.

Sofern Leistungsberechtigte nach dem SGB XII oder dem AsylblG Zahnersatzleistungen beantragen, ist der Zahnmedizinische Dienst vor der Bewilligung der Kostenübernahme um Stellungnahme zu bitten.

Um Kenntnisnahme und Beachtung wird gebeten.

• § 48 SGB XII
• § 4 Abs. 1 AsylbLG
• Rundschreiben I Nr. 16/2005 über Beitragszuschlag in der Pflegeversicherung für Kinderlose ab 01.01.2005