Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 24.10.2017
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon
Ich beantrage	am	vom	bis	Tag(e)
Sonderurlaub gem. § 7 SUrlVO i.V.m. AV SUrlVO für Beamtinnen und Beamte aus folgendem Anlass:

☐ Niederkunft der Ehefrau / eingetragenen Lebenspartnerin (§ 1 Abs. 1 Nr. 1 AV SUrlVO)	1 Arbeitstag	bitte Nachweis(e) beifügen
☐ Tod naher Familienangehöriger (§ 1 Abs.1 Nr. 2 AV SUrlVO)	2 Arbeitstage
☐ Umzug aus dienstlichem Grund (§ 1 Abs.1 Nr. 3 AV SUrlVO)	1 Arbeitstag
☐ schwere Erkrankung (§ 1 Abs. 1 Nr. 4 AV SUrlVO) ☐ a) einer oder eines in demselben Haushalt lebenden Angehörigen	1 Arbeitstag*
☐ b) eines oder mehrerer Kinder, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben ☐ Jahresarbeitsentgeltgrenze wird unterschritten (§ 1 Abs. 3 S. 4 AV SUrlVO i.V.m. § 45 SGB V) ☐ Jahresarbeitsentgeltgrenze wird überschritten Eine andere Person steht für diesen Zweck (Pflege/ Betreuung) nicht zur Verfügung. Die Notwendigkeit wurde ärztlicherseits bescheinigt (i.V.m. § 1 Abs. 3 AV SUrlVO).	bis zu 10 Arbeitstage* bis zu 4 Arbeitstage* *im Kalender- jahr
☐ c) einer Betreuungsperson, wenn die Beamtin oder der Beamte deshalb die Betreuung ihres oder seines Kindes, das das 8. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung dauernd pflegebedürftig ist, übernehmen muss	bis zu 4 Arbeitstagen im Kalenderjahr
☐ Niederkunft der nicht verheirateten Lebensgefährtin des Beamten (§ 1 Abs. 2 AV SUrlVO)	1 Arbeitstag
☐ sonstige dringende Fälle (§ 2 Abs. 1 AV SUrlVO, Fortzahlung der Bezüge) Grund:

Hinweis für d. Antragsteller/in: Bei positiver Entscheidung erfolgt kein schriftlicher Bescheid.

Unterschrift Antragsteller/in

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)
an/ über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
☐ Genehmigt ☐ IPV erledigt	(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)
☐ LVwA -	PS	zur Aufnahme PA

(Stellenzeichen)