Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 04.12.2019
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon
Ich beantrage	am	vom	bis	Tag(e)
Arbeitsbefreiung für Tarifbeschäftigte gem. § 29 Abs. 1 TV-L aus folgendem Anlass:

☐	Niederkunft der Ehefrau/der Lebenspartnerin im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes	1 Arbeitstag	bitte Nachweis(e) beifügen
☐	Tod ☐ d. Ehegattin/ Ehegatten, ☐ d. Lebenspartnerin/ Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, ☐ eines Kindes oder ☐ Elternteils	2 Arbeitstage
☐	Umzug aus dienstlichem oder betrieblichem Grund an einen anderen Ort	1 Arbeitstag
☐	25- und 40-jähriges Arbeitsjubiläum	1 Arbeitstag
☐	schwere Erkrankung (Eine Freistellung erfolgt nur, soweit eine andere Person zur Pflege oder Betreuung nicht sofort zur Verfügung steht und die Ärztin/der Arzt in den beiden zuerst genannten Tatbeständen die Notwendigkeit der Anwesenheit der/des Beschäftigten zur vorläufigen Pflege bescheinigt. Die Freistellung darf insgesamt 5 Arbeitstage im Kalenderjahr nicht überschreiten.)
☐	einer/eines Angehörigen (lebt in demselben Haushalt)	1 Arbeitstag im Kalenderjahr
☐	eines Kindes, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat (im laufenden Kalenderjahr besteht /bestand kein Anspruch nach § 45 SGB V)	bis zu 4 Arbeitstage im Kalenderjahr
☐	einer Betreuungsperson (die Betreuung eines Kindes, das das 8. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung dauernd pflegebedürftig ist, muss selbst übernommen werden)	bis zu 4 Arbeitstage im Kalenderjahr

Hinweis für d. Antragsteller/in: Bei positiver Entscheidung erfolgt keine schriftliche Mitteilung.

Unterschrift Antragsteller/in

über d. Fachvorgesetzte/n:
(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)
an/ über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
☐ Genehmigt ☐ IPV erledigt	(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)