Name/ Vorname	Dienst-/ Amtsbezeichnung	Datum 10.03.2020
Dienststelle/ Stellenzeichen	Personalnummer	Telefon

Antrag auf Arbeitszeitänderung für Beamtinnen und Beamte

nach §§ 54, 54a, 54b, 54c & 74 Landesbeamtengesetz (LBG)

Ich beantrage die

☐ Minderung der Arbeitszeit

☐ Erhöhung der Arbeitszeit

☐ Verlängerung der bisherigen Arbeitszeitregelung

☐	gemäß § 54 Absatz 1 LBG - Teilzeitbeschäftigung

Erklärung gem. § 54 Abs. 2 LBG:

Hiermit erkläre ich, während des Bewilligungszeitraums außerhalb des Beamtenverhältnisses berufliche Verpflichtungen nur in dem Umfang einzugehen, in dem nach den §§ 61 bis 63 LBG den vollzeitbeschäftigten Beamten die Ausübung von Nebentätigkeiten gestattet ist.

Mir ist bekannt, dass bei schuldhafter Verletzung dieser Verpflichtung die Bewilligung zu widerrufen ist.

☐	gemäß § 54a LBG – Teilzeitbeschäftigung aus familiären Gründen

☐ Ich betreue oder pflege ein Kind unter 18 Jahren tatsächlich.

☐ Ich betreue oder pflege einen pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen tatsächlich.

Ein entsprechender Nachweis über die Pflegebedürftigkeit ☐ ist beigefügt ☐ liegt bereits vor.

☐	gemäß § 54b LBG – Familienpflegezeit mit Vorschuss (min. 15 Wochenstunden)

Ich betreue oder pflege einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen im Sinne des Pflegezeitgesetzes.

n entsprechender Nachweis über die Pflegebedürftigkeit ☐ ist beigefügt ☐ liegt bereits vor.

☐	gemäß § 54c Abs. 1 LBG – Pflegezeit mit Vorschuss (längstens 6 Monate)

Ich betreue oder pflege einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen im Sinne des Pflegezeitgesetzes.

Ein entsprechender Nachweis über die Pflegebedürftigkeit ☐ ist beigefügt ☐ liegt bereits vor.

☐	gemäß § 54c Abs. 2 LBG – Begleitung mit Vorschuss (längstens 3 Monate)

Ich begleite einen nahen Angehörigen im Sinne des Pflegezeitgesetzes.

Eine entsprechende ärztliche Bestätigung über die Erkrankung nach § 3 Abs. 6 des Pflegezeitgesetzes ist beigefügt.

☐	gemäß § 74 Absatz 3 LBG i. V. m. § 7 Abs. 1 Mutterschutz- und Elternzeitverordnung
(MuSchEltZV).

☐ vom	bis	.
☐ ab	dauerhaft.
☐ mit	%	der regelmäßigen Arbeitszeit.
oder
☐ von wöchentlich	Stunden.
☐ eine Vollzeitbeschäftigung.

Die Arbeitszeit möchte ich wie folgt verteilen:

Wochentag	Montag	Dienstag	Mittwoch	Donnerstag	Freitag
Stundenzahl

Bei einer besonderen Verteilung der Arbeitszeit (z.B. 14-tägiger Rhythmus) bitte angeben:

☐ Die Teilnahme an der gleitenden Arbeitszeit wird weiterhin gewünscht.

Für den Fall, dass eine rechtzeitige Anpassung der Bezüge nicht möglich ist, bin ich mit einer Verrechnung der dadurch entstehenden Überzahlung mit den laufenden Dienstbezügen einverstanden.

Das Merkblatt der Senatsverwaltung für Inneres und Sport über die Möglichkeiten und Auswirkungen einer Teilzeitbeschäftigung für Beamtinnen und Beamte habe ich zur Kenntnis genommen. (Merkblatt Inn II 1131a).

(Datum/ Unterschrift)

über d. Fachvorgesetzte/n:
Dienstliche Bedenken: ☐ nein; ☐ ja
(Stellenzeichen)	ggf. Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
über örtlich zuständige Büroleitung / Geschäftsstelle:
Dienstliche Bedenken: ☐ nein; ☐ ja
(Stellenzeichen)	ggf. Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
IPV Arbeitszeitplanregel:	☐ IPV erfasst
ggf. über zuständige Stellenwirtschaft:
Dienstliche Bedenken: ☐ nein; ☐ ja
(Stellenzeichen)	ggf. Begründung:
(Kurzzeichen, Datum)
weitere erforderliche Mitzeichnung:
(Stellenzeichen)
(Kurzzeichen, Datum)
Frauenvertretung An der Maßnahme beteiligt (§ 17 LGG)	Vertrauensperson der schwerbehinderten Menschen Ggf. an der Maßnahme beteiligt (§ 178 Abs. 2 SGB IX)	Personalrat Zur Kenntnis übersandt (§ 2 PersVG)
Weiterleitung an den Zentralen Personalservice zur weiteren Bearbeitung
LVwA -	PS A B

(Stellenzeichen)